修订中文版失志量表在肝癌患者中的信效度研究

刘培培 鲁华鹏 李津

(1.河北省邯郸市中心医院护理部，河北 邯郸 056000；2.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061；3.西安交通大学医学部护理学系，陕西 西安 710061)

失志综合征属于非特异性精神心理症状，一般出现在接受姑息治疗的患者中[1]，常使有人处于抑郁、易激惹、内疚、遗憾、沮丧、失去目标和意义等非特异性烦躁状态，表现为无助、绝望、无意义、自杀倾向等痛苦或悲伤情绪[2]。失志综合征可使患者的睡眠和食欲受到不同程度的影响[3]，加重已存在的痛苦和自杀倾向[1,4,5-6]，无助和绝望、积极应对、屈服或回避、听天由命、过于关注等5种情绪的产生影响他们对疾病的看法、治疗的认识和预后的理解。为了更好地了解失志综合征的发生情况，2004年美国Kissane根据失志综合征的定义、表现及DSM-IV诊断标准，创建并修订了失志量表(Demoralization scale,DS)[7]，2010年洪晓琪等[8]中国台湾学者将英文版DS进行中英文双向翻译并在以外科、血液肿瘤等为主的癌症患者中进行信效度测试，结果显示量表Cronbach′s α为0.928，与贝克绝望量表(BHS)成正相关 (γ=0.703,P<0.001)，与McGill生活质量问卷(MQOL-C)成负相关(γ=-0.680,P<0.001)，最终形成中文版失志量表(Demoralization scale mandarin version,DS-MV) 。本研究旨在DS-MV的基础上，对量表进行文化调适及修订，使量表更适用于中国内地癌症患者心理评估，以便于后期研究的开展。由于我国肝癌具有发病率高、复发率高、乙型肝炎合并率高、死亡率高的特点，导致患者身心健康不佳，易产生失志综合征相关问题，鉴此本研究在肝癌人群中开展。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样，使用修订版中文失志量表对2017年7-11月在西安交通大学第一附属医住院治疗的271例原发性肝癌患者进行评估。纳入标准：(1)医疗诊断为原发性肝癌者。(2)年龄≥18岁。(3)无认知及交流障碍者。(4)自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)患者处于疾病传染期或易感期。(2)近期生活发生其他重大事件者。(3)患有重度抑郁或其他精神障碍者。(4)患有脑器质性疾病或其他重要器官严重疾病。(4)因其他原因不能配合回答问题者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 研究者根据阅读相关文献自设一般资料调查表，内容包括：性别、年龄、婚姻、居住状态、文化程度、职业状态、月收入、患者疾病了解程度。

1.2.1.2修订中文版失志量表 修订版中文失志量表计分方式与DS-MV相同，每个题项计分由“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”到“非常同意”，按0～4级计分，其中条目1、6、12、17、19为反向计。量表最终得分为各题项得分相加，合计得分最小值为0分，最大值为96分，得分越高患者失志程度越严重。

1.2.1.3心理量表 由简明患者健康问卷(Patient health quationnaire,PHQ-9)、广泛焦虑量表(Generalized anxiety disorder,GAD7)与Herth希望量表(HHI)组成，PHQ-9与GAD-7每个条目计分由“完全没有”“几天”“一半以上天数”到“几乎”，按0～3分计，PHQ-9分级标准：0～4分无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，≥15分为重度抑郁；GAD-7分级标准：0～4无焦虑，5～9为轻度焦虑，10～14为中度焦虑，≥15为重度焦虑。HHI量表主要包括3个方面：对现实和未来的积极态度(T)、采取积极的行动(P)与他人保持亲密的关系(I)[10],每个条目计分由“非常不同意”“不同意”“同意”到“非常同意”，按1～4分计，其中第3、6条目为反向计分，得分越高，患者希望水平越高，其中12～23分者为低水平； 24～35分者为中等水平； 36～48分者为高水平。

1.2.2研究方法

1.2.2.1文化调适 由于中国台湾诸多文化和信仰的特殊性，依据自评量表跨文化调适指南规定需对DS-MV进行文化调适。邀请7位不同护理领域专家和20例随机抽选的肝癌患者对DS-MV进行评估，认为个别题项描述具有宗教色彩，且理解时容易产生歧义，多数患者对题项4、6、10理解存在困难，结合专家意见将题项4：“我已经丧失生活中的角色”调整为“我已经丧失生活中的作用”；将题项6：“我的心灵平安”调整为“我的精神状态不错”；题项10“我有罪恶感”调整为“我有负罪感”。专家普遍认为修改后题项目的明确、清晰易懂，基本符合中文的表达习惯，患者中90%以上能准确理解题项表达内容。

1.2.2.2量表的预实验 在研究场所随机选择20例符合研究要求的肝癌患者进行调查，结果显示量表Cronbach’s α 为0.97，一周后量表重测信度为0.90，说明文化调适后量表内部一致性高，再测稳定佳。访谈发现调查对象对调适后量表理解符合题项设定本意，形成最终量表。

1.2.2.3正式调查 采用目的抽样对2017年7-11月在西安交通大学第一附属医院住院治疗的271例原发性肝癌患者进行调查。

1.3资料收集 本研究在西安某医院护理部和伦理委员会监督下进行，在肝胆外科、消化内科和感染科进行资料收集。研究者本人向患者讲述此次研究目的、意义、调查方法、参加自愿性、结果的无害性和匿名保密性，在取得患者同意并签署知情同意书后进行面对面资料收集，并当场对疑问进行解答，对不理解的题项进行解释；特殊患者，如文盲或存在视力障碍者，由研究者采用非暗示性语言进行逐条诵读，患者自行进行判断，研究者代为记录。当场收回填写完毕的量表，并进行完整性检查，出现漏填、逻辑错误、多选项或连续多题项选项一致时，及时进行询问并更正。本次研究271例患者参与，260例患者完成调查，在排除11例患者中，5例患者量表填写不完整(拒绝进一步补充)，6例患者后期确诊为非原发性肝癌(3例转移癌、1例肝包虫病、2例肝囊肿)，参与有效率为95.94%。整个量表填写在5～15 min内完成。

2 结果

2.1研究对象一般资料 见表1。

表1 研究对象一般资料(n=260) 例

续表1 研究对象一般资料(n=260)

2.2项目分析 修订中文版失志量表总分的平均值为34.13分，标准差为13.44分，最低分为0分，最高分72分；根据测验编制的鉴别度分析方法的27%分组法理念，高分组临界值为40分，低分组临界值为26分，两组数据比较差异有统计学意义(t=24.423,P<0.001)，量表整体鉴别度高。各题项两组数据比较差异有统计学意义(t=4.167～12.922,P<0.001)，各题项鉴别度高。

2.3结构效度 本研究对260例肝癌患者失志综合征相关数据进行KMO和Bartlett检验。结果显示，KMO抽样适当性参数为0.926，Bartlett球形检验值为2 699.071，P<0.001,说明题项变量间的关系极佳，偏相关性很弱，非常适合进行因素分析，通过主成分分析和最大方差正交旋转法提取出特征值大于1的公因子4个(特征值>1)。其中题项5在2个公因子上的载荷值分别为0.554和0.439，题项13在2个公因子上的载荷值分别为0.518和0.489，题项19在2个公因子上的载荷值均为0.474，差值均小于0.2，根据相应因子数和题项删除标准[9]，应删除该条目，但结合疾病本身特点和心理学分析，决定予以保留，并分别归属到公因子1、2、3 题项17独自包含公因子4，考虑题项内涵将其归属到公因子3。 最终修订中文版失志量表仍保留24个题项，公因子数为3。结合中国台湾中文版失志量表因子命名和包含题项，公因子1命名为无意义和无助感，包含10个题项；公因子2命名为情绪不安和沮丧感，包含9个题项；公因子3命名为失败感包含5个题项，具体题项，见表2。

表2 修订中文版失志量表主成分分析

2.4效标关联效度 修订版中文失志量表与PHQ-9做相关性分析，两者成正相关(γ=0.572,P<0.001)，与GAD-7呈正相关(γ=0.467,P<0.001)，HHI呈负相关(γ=-0.613,P<0.001)。

2.5信度 本研究采用Cronbach′s α系数来检测量表的信度。修订中文版量表总Cronbach′s α系数为0.922，各维度Cronbach′s α分别为0.904、0.819、0.599，说明具有较好的内在一致性。

3 讨论

3.1项目分析 根据测验编制的鉴别度分析方法的27%分组法理念，修订版量表整体和各题项都具有较高的区别度，差异有统计学意义。以(x±s)为标准区分患者失志综合征严重程度，轻度及以下患者占12.31%(32例)，中度失志综合征占72.31%(188例)，重度失志综合征占15.38%(40例)。研究中患有中重度失志综合征患者比例高于德国(86.10%)[11]和英国(85.50%)[12]的研究结果，说明我国内地肝癌患者的失志综合征情况比德国、英国严重。这可能与此次研究选择的研究对象为肝癌患者有关，而德国、英国为接受治疗的所有癌症患者，与肝癌的发生、发展、疾病转归有关。

3.2量表效度分析 结构效度在其检验上最常使用的方法为因子分析。本研究共提取3个公因子。因子1包含10个题项，载荷为0.554～0.737，解释总变异的37.437%，公因子2包含9个题项，载荷为0.518～0.721，解释总变异的7.679%，公因子3包含5个题项，载荷为0.474～0.693，解释总变异的9.717%。各条目载荷值在各因子上均达到心理测试量表各题项载荷值的要求(>0.4)，累计总变异量为累积变异量为54.833%，验证性因子分析拟合系数(χ2/df)为1.988，RESEA为0.068，结构效度理想，各因子组合信度分别0.91，0.86,0.61基本满足聚敛效度要求，说明修订中文版失志量表具有良好的结构效度。而Kissane等[2]研制的量表和洪晓琪[8]修订的中文版中均分为5个公因子，分别是无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感、失败感，研究具有差别，同样本研究中题项5、13、17和19在因子分析中有两个面向，而洪晓琪等[9]研究中题项6因为存在成分而予以独立，原因可能有：(1)地区差异造成经济、医疗水平和医疗保障制度不同。(2)文化差异造成信仰、死亡观和对疾病的认识不同。(3)癌症种类不同，此次研究局限于肝癌，而Kissane[2]和洪晓琪[8]研究人群涉及头颈部、子宫、胃肠道、肺、血液等多种癌症。

效标关联效度指测验与其他测量标准之间的关系程度，相关愈高，表示此测验的效标关联效度愈高，是外在效度的一种。本研究中与 PHQ-9相关系数为0.572(P<0.001)，与GAD-7相关系数为 0.467(P<0.001)，与HHI相关系数为-0.613(P<0.001)，说明研制量表具良好的外在效度。

3.3量表信度分析 修订中文版量表总Cronbach′s α值为0.922，一般认为Cronbach′s α系数在0.80以上表示量表内在一致性高，说明量表整体内在一致性高。3个公因子Cronbach′s α值分别为0.904、0.819、0.599，第3个公因子Cronbach′s α比较低，虽然题项17、19具有两个面向，但并对公因子3的Cronbach′s α产生负面影响，原因可能是：(1)题项17与其他4个题项间相关系数均低(r<0.4)。(2)题项6文化调适后可能与在DS-MV表达内容存在差异。结果，总体来说修订中文版失志量表基本符合心理测量学要求，内部一致性和稳定性较高。

3.4量表可行性 本研究将中文版失志量表进行修订，并在肝癌患者中进行了信效度检测。调查显示，修订中文版失志量表具有良好的信效度。同时，被调查者表示条目容易理解，一般在5～15 min完成，适用性和可操作性较好。量表的可行性是考量该量表条目理解的难易程度、是否易于接受以及实际完成情况。本次研究中，修订中文版失志量表有效回收率为95.94%，均在15 min以内完成量表作答，说明该量表的可行性较好。

3.5量表实施的必要性 中国肝癌的发病和死亡人数分别占全球的56.7%和47.2%[15]，均居世界首位，因肝癌早期多数患者没有明显相关的阳性体征[16]，多数就诊时已处于疾病中晚期，肝脏的解剖和生理特点使肝癌治疗具有远期效果差、易复发、病程较长、预后较差、治疗花费多的特点，而是肝炎相关肝癌的医疗隔离更容易使患者产生绝望[17]、无助[18]和社交孤立感[10]，严重者产生自杀意念，因此有必要针对肝癌患者进行失志综合征的调查，提示医护人员重点关注人群。相关研究证实，良好的社会支持[19]和积极的应对方式[20]可明显改善失志综合征，以此为基础制定相应干预措施，进行实验性研究，了解干预效果，为后续进一步改善患者身心健康，提高医疗质量奠定理论基础。

综上所述，本研究在中国台湾中文版失志量表的基础上进行文化调适和修订，并对其题项进行了测试，显示修订中文版失志量表整体具有较好的信效度，符合心理学测试要求，各题项区分度良好，同时清晰简短、易于理解、患者接受度高，可以应用于我国内地肝癌患者失志综合征的测评。本研究局限性：(1)由于财力、物力、人力等各方面因素，研究样本量偏小，且局限于肝癌住院患者，未对其他癌症和门诊人群进行测试，下一步对量表进行扩展测试，了解其在不同人群中的稳定性。(2)应在研究与失志综合征相关因素的基础上进行干预研究，降低患者失志综合征水平，促进心理健康。