4～11岁患儿外周静脉穿刺疼痛管理的最佳证据应用

宇丽 栾贝贝 汤玉霞 余淼 周其莲 余竹春 余丽娟 胡少华

(安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022)

儿童作为一群表达能力较弱的脆弱群体，他们的疼痛体验容易被忽视。近年来，患儿疼痛越来越受到关注[1-3]。一份加拿大8家患儿医院的3 822例住院患儿调查报告指出[4]：78.2%的患儿在收集数据之前的24h内至少经历过一次致痛性医疗操作，平均每个患儿每天经历6.3次疼痛事件。虽然这些操作是必要的，但它带来的疼痛、恐惧以及疼痛对患儿身体、生理和心理的影响等不容忽视[5-7]。虽然患儿疼痛管理证据在不断增加，但患儿疼痛管理循证实践现状不容乐观[8-10]。患儿急性疼痛在住院患儿中普遍存在，而外周静脉穿刺[11-12]是导致住院患儿疼痛最直接的原因之一，且4～11岁患儿疼痛体验及主观感受最明显[13]。如何促进基于证据的4～11岁患儿外周静脉穿刺疼痛管理最佳实践的实施，成为儿科临床医护人员需解决的问题。本研究遵循JBI(Joanna Briggs Institute)循证实践步骤，将4～11岁患儿外周静脉穿刺疼痛管理的最佳证据应用于儿科临床护理工作，以提高患儿疼痛管理水平。现报告如下。

1 方法

1.1基线审查(第1阶段)

1.1.1组建证据应用项目小组 项目小组由我院本科、硕士及博士学历的10名成员组成，其中护理部主任1人，参与项目设计和决策；科护士长1人，负责流程控制和推进；接受过临床实证应用项目系统培训的组长1人(护士长)，负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及项目协调、教育实施等；接受过循证及证据转化培训的专业人员2人，负责证据总结、数据汇总及分析；病区骨干护士4人，参与教育实施、人员沟通和数据收集，负责疼痛评估与疼痛管理的教育培训等；副主任医师1人，负责临床药物使用决策，构建一个自上而下的支持体系，确保最佳实践的实施、推进和维持。

1.1.2确定循证问题 依据PIPOST构建模式，将临床问题转化为循证问题。(1)循证实践目标人群P(Population)：儿科行外周静脉穿刺的4～11岁患儿。(2)干预措施I(Intervention)：I1为疼痛的评估；I2为疼痛的测量；I3为疼痛的管理；I4为疼痛的干预。(3)证据应用的实施者P(Professional)：儿科护士，医师。(4)结局O(Outcome)：O1为护士依据证据进行外周静脉穿刺疼痛管理的执行率；O2为患儿疼痛评分、穿刺哭闹时间、心率及血氧饱和度变化差值；O3为患儿医疗恐惧评分。(5)证据应用场所S(Setting)：儿科病房。(6)证据资源的类型T(Type of Evidence)：指南、证据总结、系统评价。

1.1.3证据总结及质量审查指标的制订

1.1.3.1文献检索 按“6S”模型[14]系统检索儿童疼痛管理相关的最佳证据。检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和PubMed数据平台；美国指南网(National guideline clearinghouse，NGC)、苏格兰学院指南网(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、英国国家卫生与临床评价机构(National institute for health and clinical excellence，NICE)、新西兰指南协作组(New zealand guidelines group，NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses' association of ontario，RNAO)、JBI循证卫生保健中心、Cochrane协作网(Cochrane library)、中国医脉通指南网及相关疼痛协会网，如：国际疼痛学会(International association for the study pain，IASP)、美国疼痛协会(American pain society,APS)、英国疼痛协会(The british pain society，BPS)等。中文检索词为：“疼痛” “止痛” “镇痛” “儿童” “儿科” “青少年”；英文检索词为：“Pain” “Analgesia” “Child” “Children” “Pediatric” “Teenager” “Adolescent”。文献纳入标准：研究对象为急性疼痛、操作性/针刺性疼痛的住院患儿；文献排除标准：研究对象为慢性疼痛(癌痛)、术后疼痛患儿。

1.1.3.2文献评价 由2位循证小组成员分别对文献进行筛选和资料的提取，如意见不同，则与第3位小组成员进行商量并裁定。使用AGREE II[15]对纳入的指南进行质量评价。每个领域的标准化得分=[(该领域实际得分-该领域最小可能得分)/(该领域最大可能得分-最小可能得分)]×100%，得分越高表明该指南在该领域的方法学质量越好。系统评价采用AMSTAR(Assessment of multiple systematic reviews)[15]进行评价，最后纳入8篇临床实践指南[16-23]，1篇证据总结[24]，3篇系统评价[25-27]。

1.1.3.3总结证据、生成及转化质量审查指标 按照疼痛评估、疼痛测量、疼痛管理、疼痛干预4个方面，提取和汇总相关证据23条，依据FAME[28]原则进行评价证据，即可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，并转化为15条审查指标，见表1。

表1 证据转化质量审查表

1.1.4基线审查 持续时间为2018年9月1日-10月31日，采用由15条审查指标制定的查检表、一般情况调查表、儿童医疗恐惧量表[29]、儿童脸谱疼痛自我报告评分量表修订版(Faces pain scale-revised,FPS-R)[30]进行基线审查。

1.1.4.1研究对象 对我科22名护士及2018年9月1日-10月31日入住我院的84例住院患儿进行研究，纳入标准：患儿年龄4～11岁，认知能力和表达能力正常。排除标准：体温高于37.5 ℃(因为发热对疼痛有影响)、疾病因素导致的疼痛、6 h内服用任何解热镇痛药物及病情危重患儿。

1.1.4.2资料收集方法 (1)现场查看：查看科内“患儿静脉输液的操作标准里是否包含疼痛评估”及有无建立患儿外周静脉穿刺疼痛评估干预流程；针对指标11，查看科内业务学习记录本及晨会提问本。(2)访谈法：审查指标11～15，通过访谈了解护士对基于证据的患儿外周静脉穿刺疼痛管理知识的掌握情况，以及是否采用多种策略减轻疼痛。(3)查检表：结合15条审查指标，自行设计“4～11岁儿童静脉穿刺疼痛评估及干预查检表”。(4)护理电子病历：针对指标1、3～8查阅护理电子病历中的疼痛评估单评分记录情况。(5)问卷调查及量表评分法：征得患儿父母同意，由其父母填写一般情况调查表。从患儿入院后首次行外周静脉穿刺治疗时收集资料，从扎止血带开始至松止血带为时间点，对患儿进行心率、血氧饱和度监测，分别记录心率、血氧饱和度的最大最小值。穿刺结束后20 min内完成医疗恐惧量表及FPS-R疼痛评分量表，采用研究者问填和患儿自己作答的方式完成调查。

1.2循证实践(第2阶段) 小组在对基线审查的结果进行分析后，明确了将审查指标落实到实践中的6条障碍，并根据目前病区的情况提出了相应的策略。

1.2.1障碍因素分析 每条审查指标均采用鱼骨图分析，经小组讨论确定存在的障碍因素为：(1)儿童静脉输液操作评分标准中未提及疼痛评估条目。(2)护士对基于循证的儿童外周静脉穿刺疼痛管理知识掌握不够，也未予重视。(3)家长对儿童外周静脉穿刺疼痛管理知识不了解。(4)患儿年龄小，由于认知发育水平的局限性，疼痛表达不清，易被忽视。(5)缺乏针对外周静脉穿刺疼痛管理的培训。(6)缺乏冷冰振动装置。

1.2.2改进措施

1.2.2.1组织及流程的循证变革 在护理部主任、科护士长、病区主任的支持下，2018年11月1日-12月31日完成循证实践组织及流程变革。(1)修订、完善“儿童静脉输液操作评分标准”：新增“评估患儿既往穿刺经历、疼痛体验及恐惧心理，根据患儿不同年龄阶段、不同喜好，实施系统化、个性化干预。(2)制定患儿外周静脉穿刺疼痛评估-干预-评价记录流程，并将流程图张贴于穿刺室墙壁上。(3)完善患儿疼痛评估的电子记录表，将FPS-R评分量表修订版导入电子护理评估系统里，疼痛原因增加针刺操作性疼痛选项，护士评估时勾选此项并将疼痛评分备注记录。(4)编写患儿静脉穿刺疼痛管理手册。强调患儿静脉穿刺疼痛管理的重要性及如何预防和减轻疼痛。

1.2.2.2开展患儿疼痛管理知识培训，做好家长信息支持 根据提取的23条证据总结，结合赵继军《疼痛护理学》[31]和纳入指南(WHO儿童疼痛用药指南[22])，设置儿童疼痛知识培训课程，共9次课程，每周2次全体护理人员晨会学习。一篇系统评价表明[32]，在孩子接受医疗操作前，对父母实施支持和教育能降低他们的痛苦。我们也对患儿家长开展疼痛知识科普教育讲座，提供信息支持。

1.2.2.3对患儿实施系统化、个性化的疼痛干预措施 采用认知行为干预联合物理疗法干预疼痛，具体措施：(1)穿刺前30 min，责任护士首先与患儿及家长进行访谈，将穿刺过程、注意事项以及患儿家长配合要点等信息予以告知，让患儿及家长做好充分的信息准备；了解患儿既往穿刺史及疼痛体验，预估疼痛，建立良好合作关系；针对不同年龄段、不同喜好的患儿发放网购疼痛教育绘本，如：《打针，我不怕》《我不怕疼》《你好，安东医生》，同时观看宣教动画《我不怕打针》，提前帮助患儿消除对静脉穿刺的恐惧。(2)从患儿入穿刺室开始，执行转移注意力及榜样式鼓励的方法。转移注意力包括播放患儿平时喜欢的动画片，互动玩具/玩偶、吹气球、谈论与操作无关的话题；穿刺结束时采取榜样式鼓励，包括设立表扬榜，予以大红花/大拇指贴纸/小玩具进行激励，辅以竞争激励和精神激励法，做好情绪安抚和表扬激励。(3)物理疗法：引进美国冷冰振动装置[24]。该装置联合冷和振动的专利技术，干扰大脑接收疼痛的信号，使针刺部位产生麻木感。其包含蓄电式振动电机(蜜蜂外形)、冷敷片(翅膀)、一体式止血带3部分。选好静脉消毒皮肤后，将小蜜蜂置于穿刺上方并捆扎止血带，打开开关启动冷冰振动装置15s后，进行穿刺、固定等操作，直至穿刺结束时关闭装置。

1.3第2次审查(第3阶段) 将现有最佳证据整合应用之后，于2019年1月1日-3月1日，对符合纳入标准的84例4～11岁住院儿童作为循证实践研究对象，比较证据应用前后15条审查指标的达标情况、患儿外周静脉穿刺疼痛评分、医疗恐惧及患儿心率、哭闹时间、血氧饱和度变化差值。所有数据收集方法同基线审查阶段。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 证据应用前后两组患儿在性别、年龄、疾病属性、是否为独生子女、居住地、患儿父母文化等方面差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

2.2证据应用前后护士最佳证据的执行情况 见表2。

表2 证据应用前后护士最佳证据的执行情况 %

2.3证据应用前后患儿疼痛、医疗恐惧、哭闹时间及心率、血氧饱和度差值比较 见表3。

表3 证据应用前后患儿疼痛、医疗恐惧、哭闹时间及心率血氧饱和度差值比较

3 讨论

3.14～11岁儿童外周静脉穿刺疼痛管理最佳证据应用的意义 近年来，儿童疼痛管理的指南及相关证据多为国外学者制定，国内儿童疼痛管理效果一直不理想，儿科护士疼痛管理知识及态度存在缺陷[33]。本项目着重关注儿童静脉穿刺疼痛管理策略的循证来源，基于证据提出4～11岁儿童疼痛评估的科学工具(儿童脸谱疼痛自我报告评分FPS-R量表)，强化培训护理人员外周静脉穿刺疼痛管理，完善疼痛评估-干预-评价记录流程，开展儿童疼痛管理知识培训，提高护士疼痛管理能力。结果显示证据应用后，护士最佳证据的执行情况较前改善。同时采用非药物干预措施的循证证据，证据应用后患儿外周静脉穿刺疼痛减轻，医疗操作性恐惧降低(P<0.01)，患儿哭闹时间较前缩短(P<0.05)，患儿心率及血氧饱和度变化差异无统计学意义，考虑原因可能为患儿哭闹不配合，肢体扭动等导致脉氧监护仪未能快速准确监测到患儿心率、血氧饱和度，从而造成结果偏差，也有待后续进一步的研究来证实。

3.24～11岁患儿外周静脉穿刺疼痛管理最佳证据应用的可行性 本次证据应用，通过护理人员操作标准的修订、冷冰振动装置的引进、疼痛评估标准作业规范及相关流程的建立等，将4～11岁儿童外周静脉穿刺疼痛管理的证据整合到日常临床工作中，证据应用减轻了患儿外周静脉穿刺疼痛和医疗恐惧，规范了医护人员疼痛管理行为，提升了患儿家长、医护人员对于儿童疼痛管理的认知和重视。但部分证据如“分散注意力(看电视、读本、万花筒)”“记录疼痛评分、干预措施及干预后反应”在临床应用中遇到一些障碍，这与护士治疗护理工作繁忙，这些措施会花费较多时间而未能全部执行有关，也说明护理人员“知信行”方面的行为改变在短时间内难以完全实现，后期我们将进一步采取强有力的领导力，促进护士依据循证进行护理实践的行为。

3.3儿童医疗操作性疼痛管理的后续研究方向 国内目前仍有大量儿科住院患儿经历着疼痛，而且这些疼痛是可以治疗和预防的，其中操作性疼痛占据很大比例。疼痛作为第五大生命体征，给儿童带来了各种近期和远期不良影响。由于儿童的认知功能尚未充分发育，其痛觉阈值比成人低，特别是在医疗操作性疼痛反应中[3]，他们会经历无法预测的剧烈疼痛，会导致心率增加、血压升高、颅内压增高、行为改变、社交障碍等[35]。美国医疗机构联合委员会高度重视儿童疼痛管理，建议在医疗操作前对所有儿科患者实施预防性疼痛管理[36]。未来我们将持续关注儿童医疗操作性疼痛管理领域，进一步扩大疼痛管理的循证实践领域至儿科各种医疗操作，如深静脉置管、腰椎穿刺、骨髓穿刺、肾脏活检穿刺术等，并努力将疼痛预防和控制扩展到每一位住院儿童的每一次医疗护理操作中，相信儿童疼痛控制会越来越好。

4 小结

本项目以循证证据为基础，结合本科室的实际情况，构建4～11岁患儿外周静脉穿刺疼痛管理最佳实践方案。通过组织及流程的循证变革、教育培训、干预实施、严格的质量控制等，显著提高了护士对基于证据的患儿外周静穿刺疼痛管理最佳实践的执行率。通过引进美国冷冰振动装置，成功将证据应用于临床，减轻外周静脉疼痛，降低患儿医疗恐惧，改善患儿及家长的就医体验。同时规范儿科护士外周静脉穿刺疼痛管理的护理行为，提升了儿科专科护理服务质量。