激素联合个性化药物治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变的疗效

郝 宇，王 岩，熊丹丹，刘 红

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是临床上常见的由多种致病因素引起的急性视神经疾病[1],目前临床上认同的全身危险因素包括糖尿病、夜间低血压、高血压、高血脂症及引起视盘拥挤的眼部疾病。NAION特征表现为：(1)突然的无痛性视力急剧减退、相对性传入性瞳孔功能障碍、视盘水肿、眼底象限性视野缺损[2]；(2)眼底FFA的典型表现为早期出现视盘的荧光充盈迟缓，晚期荧光增强等一系列改变[3]。根据病程表现不同，早期激素合理使用并联合个性化治疗能够有效控制眼底的损害，挽救视力。糖皮质激素使用时机的判断，加用微循环改善药物、能量合剂都是治疗的关键所在。本研究分析56例NAION患者(61眼)激素联合个性化药物治疗前后视力、视野及眼底FFA情况，探讨其疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 武警上海总队医院2012-01至2015-12收治56例(61只眼)中，男29例，女27例；年龄40～80岁，平均(59.3±7.6)岁。合并高血压病22例(39.3%)，糖尿病13例(23.2%)，高脂血症9例(16.1%)，小视盘、无生理凹陷或小视杯10例(17.9%)，病程：2 d～26周。随访2～24个月，平均随访1年。

1.2 方法 眼部检查包括视力、视野、眼底检查、FFA造影，并进行鉴别诊断。请内科会诊，检查血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂，完善头颅CT、MRI。

1.3 治疗方法 (1)内科治疗：控制血压，降低血糖、血脂，纠正夜间低血压，降低血黏度等。(2)使用激素：①急性期视力下降2周内者，给予泼尼松龙80 mg/d,持续治疗1周[4]，1周后减量到70 mg/d，维持5 d，然后每3 d依次减半量，减量到10 mg/d,持续给药至视盘水肿消退后停药，平均1个月。严格监控血糖、血脂，血压情况并补充维生素D及钙剂。伴有糖尿病、高血压及老年患者无法耐受治疗者，可酌情改用非甾体激素替代激素治疗。②入院时病程大于4周者，根据眼底视盘水肿情况决定是否使用激素；如果水肿存在明显，仍需要激素冲击治疗，直至视盘水肿消退。(3)水肿消退后：复方樟柳碱注射液2 ml，颞浅动脉旁注射，1次/d，15 d一个疗程，连续3～4个疗程。(4)能量合剂：胞二磷胆碱针0.75 g+辅酶A100 U+三磷酸腺苷针40 mg+5%葡萄糖注射液/生理盐水250 ml，静滴，1次/d，14 d一个疗程，治疗1个月。(5)改善微循环药物：银杏叶胶囊，0.4 g，3次/d，口服，15 d一个疗程，连续2个疗程。(6)支持治疗：甲钴胺注射液500 μg，静滴，1次/d；必要时给予醋甲唑胺25 g/d，2次/d，改善眼内血管灌注情况，降低眼内压。

2 结 果

2.1 视力 根据有效率判断方法[5]：治疗前56例(61眼)视力均有不同程度损害，其中裸眼视力在光感至指数8眼，指数至0.1者12眼，0.1～0.3者20眼，0.3～0.5者16眼，0.5～0.8者5眼；治疗后，随访6个月以上，视力提高2行以上共有41眼，有效率为67.2%(表1)。

表1 视神经病变治疗前后视力改善情况 (n;%)

2.2 视野 治疗前61眼视野均出现特征性改变，用自动视野计检查发现有象限性缺损或半侧缺损与生理盲点相连者42眼，占68.9%；独立的象限性视野缺损者14眼，出现中心暗点者5眼，管状视野1眼。治疗后视野检查缺损范围较治疗前缩小30°以上者48眼，显效率78.7%。

2.3 FFA 治疗前早期视盘部分或大部分呈低荧光，晚期视盘缺损区呈强荧光者35眼；全过程均为弱荧光者10只眼；盘缘出血遮蔽荧光14眼；缺血区弱荧光而非缺血区强荧光者2眼。治疗后：视盘缺血，荧光充盈改善19眼;缺血区范围缩小者29眼;荧光正常或轻度荧光着染4眼。

3 讨 论

3.1 鉴别诊断 NAION是50岁以上人群最常见的急性视神经病变，发病率为1/16 000[6]。本组56例(61只眼)发病年龄在(59.3±7.6)岁，男女发病比例1.1∶1，符合既往研究的年龄相关因素的影响。由于本病发病机制尚未明确。因此须排除压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性及遗传性视神经疾病引起的视盘水肿。鉴别诊断要点：(1)视盘炎，多为年轻人，发病急，视力减退明显，伴有眼球后疼痛或转动时疼痛，眼底可见视盘水肿渗出出血，黄斑常可波及，视野主要是明确的中心暗点，FFA显示视盘无区域性低荧光，易于鉴别。(2)Foster-Kennedy综合征会出现双眼先后出现的视神经萎缩与视盘水肿表现，视盘水肿期视力正常，并伴有颅内肿瘤引发的相应的神经症状，颅内高压引起的头痛、恶心呕吐，嗅神经功能障碍表现。头颅MRI检查，不但可以排除颅内占位性疾病，还有助于鉴别视神经炎和NAION。

3.2 激素使用时机 NAION发病机制与血流动力学、高血黏度、眼灌注压降低，与高血压、糖尿病、夜间低血压的生理、病理状态密切相关，通过控制全身危险因素来控制NAION亦是控制疾病发生发展的重要手段。早期有效使用激素治疗是控制病情发展及改善的重要手段，同时联合扩血管及改善微循环等药物进行个性化治疗对改善不同发病机制引发的NAION具有显著优势[7]。

NAION患者的视力会在短时间内受到损害，因此及早减轻视盘水肿、抑制非特异性免疫反应、阻止免疫性炎性反应及病理性免疫反应的发生是挽救视力的关键，合理规范使用好激素是治疗NAION早期水肿的有力武器，尤其是足量全程使用激素冲击治疗,对保存视力,甚至提高视力是尤为必要的[8]。笔者认为：(1)急性水肿期的治疗是挽救患者视力的重要时期[9]，尤其是病程在2周以内的NAION患者，给予泼尼松龙80 mg/d,持续治疗1周，并根据眼底水肿情况持续减量给药至视盘水肿消退后停药，平均1个月。在急性期尽早应用糖皮质类固醇的治疗不仅有助于消除视神经水肿，而且也能减轻视盘拥挤状态和缺血程度。(2)警惕长期使用激素引发的骨质疏松、股骨头坏死及精神障碍的发生。本组病例随访1年后并未发现严重的不良反应，可能与治疗过程中严密监测患者血钙水平，补充维生素D及钙剂有关。(3)注意50岁以上人群在使用激素的同时必须严格监控血压、血糖、血脂的情况，基础疾病严重的患者或不能耐受激素治疗的患者，用非甾体激素消炎痛替代激素。

3.3 治疗体会 小视杯浅视盘治疗体会：本组有10例(11眼)患者，无全身疾病史，但眼底检查发现具有视盘直径偏小、无生理凹陷、小视杯浅视盘的眼部解剖学特征，也称之为高危险性的特征表现[10]。针对这种情况，我们尝试早期使用激素，中后期使用能量合剂治疗，连续观察3个月发现视盘水肿减轻，缺血缓解。治疗中不建议使用血管扩张药，因血管扩张会使筛板区视神经纤维相对拥挤，加重视盘缺血，从而使中心视力进一步下降[11]。目前无确切的手术治疗方法，遴选有效药物，加强针对性治疗是临床工作者需要关注之处。

关于使用复方樟柳碱注射液的治疗体会：(1)复方樟柳碱主要成分为樟柳碱和普鲁卡因[12]，其作用是通过解除缺血区脉络膜血管痉挛，改善血供，促使侧支循环建立，保护血管内皮细胞。复方樟柳碱对NAION的治疗有一定辅助作用。2015年中华医学会眼科分会神经眼科组的专家共识中强调，在复方樟柳碱注射液治疗前需明确眼部的供血状况。对于低血压、颈动脉低灌注或眼部低灌注的患者不宜使用[13]。血液循环障碍也是NAION的诱发因素，视盘及视盘周围的脉络膜血管充盈程度依赖于睫状血管灌注压跟眼内压之差的大小，差值越大，血管灌注越好，当舒张压和眼内压的差值低于10 mmHg后，视盘和脉络膜血管不充盈。复方樟柳碱有一定的降血压作用，在低灌注压因素存在的情况下，会使供应视盘的睫状后段动脉出现低灌注或严重的无灌注而加重视盘及巩膜筛板的视神经缺血[14]。

笔者通过对比治疗前后眼底FFA发现，在激素联合能量合剂和神经营养药物治疗15 d后，缺血区的范围明显缩小29眼，有效率为78.7%。说明激素联合改善细胞能量代谢和营养视神经药物的治疗，对本病预后有明显改善作用。尤其在急性期，糖皮质激素联合能量合剂与神经营养药物，可以增加视神经细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用，并促进细胞ATP的能量合成，对神经有保护和促进水肿恢复的作用[15]，并能够控制病情，改善眼底，挽救视力。

NAION病程的长短也影响着治疗效果,病程越长视神经缺血的时间越长，神经纤维的损伤越重,出现神经纤维坏死之后,治疗效果越差。因此，早发现早治疗，综合判断多因素致病特点，准确鉴别诊断，并制定个性化治疗方案尤为重要。