糖尿病足病人营养风险与其临床预后及生存质量的关系

黄丽容，吕丽雪，劳美铃，麦伟华，誉昭红，叶建红

（佛山市中医院，广东528000）

糖尿病足作为糖尿病最常见的并发症之一，具有 高发病率、高截肢率、高死亡率等特点。糖尿病足病人常伴发营养状态不佳、蛋白储备降低、贫血等症状，极大地影响病人伤口愈合和预后[1]，降低病人生活质量[2]。营养状况是糖尿病足控制效果的基础及关键[3]。营养风险是指现存或潜在的营养和代谢状况所导致疾病或手术后出现不利临床结局的风险[4]。研究表明，对已有营养不足或有高度营养风险的病人进行临床营养治疗可改善其临床结局，如减少并发症、缩短住院时间等[5⁃7]。目前，国内研究糖尿病足病人营养风险与临床结局相关性报道相对较少。本研究对319 例糖尿病足（Wagner 分级1～5 级）病人进行营养状况调查，比较不同营养风险评分病人的临床预后及生存质量差异，旨在探讨糖尿病足病人营养风险与其临床预后及生存质量的关系，从而为糖尿病足病人的营养支持提供参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象 采用横断面研究方法，选择2018 年1月—2018 年12 月在佛山市中医院内分泌科住院治疗的319 例糖尿病足病人作为研究对象。其中，男201例，女118 例；年龄（56.36±8.55）岁；糖尿病足病程（19.82±10.45）d；创面面积（121.45±24.82）mm2；创面深度（3.54±2.67）cm。纳入标准：①符合中华医学会糖尿病分会提出的糖尿病足诊断标准[8]；②按照糖尿病足Wagner 级标准[9]，Wagner 分级为1～5 级；③年龄16～90 岁；④有一定理解和配合能力；⑤自愿参加调查。排除标准：①无法言语交流；②有明显腹腔积液、胸腔积液；③恶性肿瘤晚期；④伴有严重肝肾功能不全；⑤有严重认知功能障碍；⑥有精神病史。全部病人均接受中西医结合治疗，包括降压、降脂、降糖、营养神经、改善循环以及抗感染、清创换药、减轻局部压力，必要时接受血管介入或截肢术等治疗。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 在大量阅读文献的基础上设计完成，主要内容包括：性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程、Wagner 分级、创面面积、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖、体质指数、前清蛋白、清蛋白、白细胞计数、血红蛋白等情况。

1.2.2 营养风险筛查简表（NRS2002） 共3 部分内容。①疾病严重程度评分，即对疾病营养需要量增加情况进行评分，分值为0～3 分；②营养状况受损评分，包括体质指数（以中国肥胖问题工作组2002 年推荐的标准执行，即正常值范围为18.5～<23.9 kg/m2[10]，若符合以下3 项中至少1 项者，可诊断为营养不足：体质指数<18.5 kg/m2，同时伴有一般状况差；入院前1 周摄食量减少75%；入院前1 个月体重丢失5%或3 个月体重丢失15%[11]）、近3 个月是否有体重减轻、近1周饮食是否减少3 个方面，分值0～3 分，3 项中选其中最 高 分；③年 龄 评 分，若>70 岁 加1 分。NRS2002 最终得分为3 部分内容得分之和，总分0～7 分，<3 分为无营养风险，≥3 分为有营养风险，需要营养干预或营养会诊。

1.2.3 糖尿病特异性生存质量量表（DSQL）[12]包括4 个维度、27 个条目，其中，生理功能12 个条目、心理/精神功能8 个条目、社会关系4 个条目、治疗情况3 个条目，每个条目均采用线性评分方法，按“根本没有、偶尔有、有（约一半时间）、经常有、总是有”分别赋值1分、2 分、3 分、4 分、5 分，4 个维度满分分别为60 分、40分、20 分、15 分，总分满分135 分。评分越高，表示糖尿病对病人造成的影响越大，生存质量越低。

1.2.4 临床预后调查表 包括存活情况、足部溃疡愈合情况、截肢情况、并发症发生情况4 个方面内容。①足部溃疡愈合情况：根据卫生部《中药新药临床研究指导原则》中有关内容拟定[13]，治愈即临床症状消失，溃疡面全部愈合；显效即临床症状明显好转，溃疡面愈合50%以上；有效即临床症状好转，溃疡面愈合30%～50%；无效即临床症状及创面无改善或加重。②截肢情况：包括大截肢和小截肢。大截肢定义为包括踝关节及以上部位的截肢；小截肢定义为包括截趾和经跖骨截肢的踝关节以下的截肢。③并发症发生情况：包括低血糖、肺部感染、急性心力衰竭、急性脑梗死、脓毒血症。

1.3 调查方法 研究组成员经过统一培训，使用统一指导语，并进行一致性测试。于病人入院后3 d 对其进行一般资料调查、营养风险筛查及评价、生存质量调查。根据首次营养风险筛查结果将病人分为4 组，分别为A 组（NRS2002 为0～2 分）、B 组（NRS2002 为3分）、C 组（NRS2002 为4 分或5 分）、D 组（NRS2002 为6 分或7 分）。随访3 个月收集4 组病人存活情况，于病人出院时调查病人足部溃疡愈合情况、截肢情况、并发症发生情况等临床预后情况及生存质量。调查完成后进行问卷质量审核。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理。定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用LSD⁃t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病足病人营养风险分析 本研究共纳入319 例糖尿病足病人，包括无营养风险病人，即A 组病人193 例（60.50%）；有营养风险病人，即B 组病人、C组 病 人、D 组 病 人 共126 例，其 中，B 组 病 人54 例（16.93%），C 组病人57 例（17.87%），D 组病人15 例（4.70%）。

2.2 不同营养风险糖尿病足病人临床资料比较（见表1）

表1 不同营养风险糖尿病足病人临床资料比较 单位：例（%）

2.3 不同营养风险糖尿病足病人实验室指标比较（见 表2）

表2 不同营养风险糖尿病足病人实验室指标比较（±s）

表2 不同营养风险糖尿病足病人实验室指标比较（±s）

① 与A 组比较，P<0.05；② 与B 组比较，P<0.05；③ 与C 组比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组P组别A 组B 组C 组D 组P体质指数（kg/m2）22.71±4.79 19.12±3.52①17.15±2.91①②16.18±2.64①②0.000血红蛋白（g/L）139.87±34.52 125.49±26.84①109.32±34.15①②99.06±27.43①②0.000例数193 54 57 15糖化血红蛋白（%）6.91±0.27 7.73±0.26①8.40±0.53①②9.09±0.49①②③0.000前清蛋白（g/L）256.75±33.50 207.84±41.56①171.12±18.90①②152.21±21.56①②③0.000空腹血糖（mmol/L）6.23±0.82 8.28±1.12①11.09±1.42①②13.22±2.41①②③0.000清蛋白（g/L）38.12±4.95 31.60±4.12①24.87±6.13①②22.32±5.47①②0.000餐后血糖（mmol/L）8.07±0.86 10.86±1.58①13.80±1.32①②15.84±2.67①②③0.000白细胞计数（×109/L）6.43±1.12 8.65±1.73①10.98±1.48①②12.57±2.43①②③0.000

2.4 不同营养风险糖尿病足病人生存质量比较（见 表3）

表3 不同营养风险糖尿病足病人生存质量比较（±s） 单位：分

表3 不同营养风险糖尿病足病人生存质量比较（±s） 单位：分

① 与A 组比较，P<0.05；② 与B 组比较，P<0.05；③与C 组比较，P<0.05。

组别A 组B 组C 组D 组P总分70.67±5.79 79.32±8.42①99.26±9.46①②120.69±11.64①②③0.000例数15 57 54 193生理功能34.16±3.75 37.63±5.12①46.26±4.28①②54.57±3.24①②③0.000心理/精神功能21.85±6.21 25.23±4.25①30.32±2.74①②36.38±4.87①②③0.000社会关系7.23±1.58 10.68±6.37①13.39±4.28①②17.32±5.34①②③0.000治疗情况5.12±1.37 7.32±1.69①10.16±2.79①②13.64±2.85①②③0.000

2.5 不同营养风险糖尿病足病人临床结局比较（见 表4）

表4 不同营养风险糖尿病足病人临床结局比较

3 讨论

3.1 糖尿病足病人营养风险筛查及其重要性NRS2002 筛查表是基于128 例临床随机对照试验的Meta 分析研究形成的一种筛查工具，既能够筛查营养不良，又能够筛查与营养有关的不利临床结局风险。Kyle 等[14]研究显示：NRS2002 有更高的敏感度（62%）和特异度（93%）。潘素琼等[15]对456 例住院糖尿病病人进行调查发现：98 例存在营养风险，营养风险发生率为21.5%。刘翔[16]研究显示：糖尿病足病人营养状况较单纯糖尿病病人差，而营养风险较单纯糖尿病病人高。本研究对319 例糖尿病足病人调查发现，193 例（60.50%）病人无营养风险，126 例（39.50%）病人有营养风险，与潘素琼等[15]研究相比较，营养风险发生率高。本研究还发现：有营养风险病人中，以男性、年龄≥60 岁、糖尿病病程>10 年、糖尿病足病程>3 个月、Wagner 分级≥3 级病人多见。结合相关研究分析发现，以上糖尿病足病人发生营养风险高的原因可能为：①男性病人多存在吸烟史，长期吸烟会引起血管收缩，诱发微血管病变，发生糖尿病足部溃疡后，个人重视程度不高，足部卫生差，导致足部溃疡加重，疾病消耗增加，营养风险提高。②于康等[17]调查发现，老年病人营养不足和营养风险发生率明显高于中青年病人。老年糖尿病足病人基础疾病多，组织代谢率增加，机体功能退化致咀嚼及吞咽功能下降，摄食量和进食食物种类减少，机体消耗增加而摄入量不足，可进一步增加营养风险。③糖尿病病程长的病人多合并慢性并发症，如合并肾病时蛋白流失可出现低蛋白血症，合并胃肠自主神经病变时可发生胃排空障碍、食欲减退或腹泻，能量摄入和吸收减少。长期高血糖使糖尿病足病人创面修复慢，局部水肿、渗出增多，常合并感染，使血清蛋白、能量消耗增加，营养风险大大增加。④有研究显示：与Wagner 为1 级或2 级的病人相比，Wagner 为4级或5 级的病人表现为明显的营养状态不佳，且随着Wagner 级别升高，感染程度加重，病人血糖控制难度增加，机体处于慢性消耗状态，全身营养状态差[18]。国内对糖尿病足营养状况的研究显示：营养指标作为发生糖尿病足的影响因素[19]，与糖尿病足严重程度、愈合情况息息相关[20]。因此，糖尿病足病人的营养风险筛查、评估尤为重要。

3.2 糖尿病足病人营养风险状况分析 本研究结果显示：随着营养风险分数升高，病人糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖等逐渐升高，体质指数、前清蛋白、清蛋白、血红蛋白浓度呈逐渐下降趋势，4 组比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示糖尿病足病人血糖与营养风险呈正相关，营养指标值与营养风险呈负相关，与窦攀等[1]研究结果相似。高血糖是糖尿病病人发生急慢性并发症的主要因素，糖尿病足合并感染时可进一步升高血糖，长期高血糖的内环境可造成神经元再生障碍和病理损伤，并通过抑制胰岛素样生长因子1(IGF⁃1)的生成和释放，影响神经元的生存和损伤后修复过程[21]。随着足部病变程度加重，机体糖脂代谢紊乱加重，免疫功能进一步受损，疾病消耗导致机体营养需要量增加，加重了营养状况受损程度。体质指数可以反映身体成分及功能变化，前清蛋白是体内蛋白更新转换的良好指标，能反映肝脏合成功能和机体营养状态，清蛋白浓度可反映机体对蛋白质的需求，血红蛋白浓度是检测贫血的指标。病人体质指数、前清蛋白、清蛋白、血红蛋白浓度等营养指标下降，营养风险相应升高。糖尿病足越严重，病人营养状态越差，其存在营养风险也越大，故可将营养不良、高营养风险作为糖尿病足不良预后的一种预测指标[22]。

3.3 营养风险与糖尿病足临床结局及生存质量的相关性分析 本研究显示：与A 组病人相比，C 组病人及D 组病人足部溃疡愈合差，截肢发生率高，并发症发生率高，且D组病人与A组病人比较，死亡率高，与刘翔等[16]研究结果一致。肖婷等[20]研究显示：营养不良、外周血管疾病、感染等指标与糖尿病足严重程度明显相关。营养不良是导致足部溃疡病人创面难以愈合和截肢的重要原因[18]。严重的糖尿病足病人Wagner 分级多为3～5 级，且为老年病人，常并发感染或合并贫血、肾病等多种并发症，其疾病严重性及营养状况多呈中重度受损。尤其是Wagner 分级为4 级或5 级的病人存在局限性坏疽，常合并下肢血管病变，微循环灌注不足，溃疡部位血液供应减少或中断，氧气和营养物质缺乏，可导致溃疡恶化。临床医护人员对糖尿病足病人进行营养风险评估与筛查，既可及时发现病人是否存在营养不良，同时还可评估病人病情，预测其预后。营养风险高的病人，应及时给予营养干预，避免或延缓病情进展，以改善临床结局。

本研究采用DSQL 量表进行调查，结果显示：有营养风险的病人，生存质量总分及4 个维度（生理功能、心理/精神功能、社会关系、治疗情况）得分均高于无营养风险病人，且随着营养风险增加，相应得分升高，生存质量逐渐下降。本研究中，有营养风险病人多发生于老年、糖尿病病程及糖尿病足病程长、Wagner分级≥3 级的病人，其病情往往较无营养风险的病人复杂及严重，躯体器质性与功能性损害较大，疾病恢复慢，临床预后欠佳，住院时间较长，同时因久病不愈限制活动、截肢风险大、治疗费用增加等因素给病人心理造成较大负担，降低病人生活质量。虽然本研究未能对不同营养风险病人进行文化程度调查，但已有研究[23]显示：文化程度可以影响病人生活质量，建议提高病人疾病认知和管理能力，从而提高病人生活质量。医护人员在糖尿病足病人的诊治过程中应对存在营养风险的糖尿病足病人的生存质量加以重视，通过提高病人及家属对疾病的认识，及时给予病人心理疏导与帮助，增强病人战胜疾病的信心，提高其生存质量。

总之，糖尿病足伴有营养风险的病人，具有高龄、病程长、疾病重的特点，且随着营养风险升高，其营养状态降低，临床不良结局加重，病人生存质量受到重要影响。临床医护人员应及时对糖尿病足病人进行营养风险筛查与评估，预测营养风险较高、营养不良病人可能会发生的不良结局，采取适当营养支持措施，积极防治并发症，改善病人临床结局，提高病人生活质量。