肋骨尤文肉瘤并骨转移1例

何艳琼 代文莉 胡 涛 严 凯 秦玉双

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 核医学科 &宜昌市核医学分子影像重点实验室，湖北 宜昌 443003)

尤文肉瘤通常出现在四肢长骨，例如股骨、胫骨和肱骨等，其他部位受累少见。肋骨尤文肉瘤为尤文氏肉瘤家族的一员，是临床上较为少见的恶性肿瘤。我院收治了1例以右侧前胸部疼痛为主要表现的肋骨尤文肉瘤患者，手术切除后辅以放化疗，术后10月患者出现右侧股骨头、髋臼、股骨颈及股骨上段肿瘤骨转移。现对本病例的临床特点和治疗方法报道如下。

1 临床资料

患者，女，45 岁。因“右侧前胸部疼痛不适2月”于2018年4月17日入院。患者2月前无明显诱因出现右侧前胸部疼痛不适，为持续性锐痛，夜间明显，疼痛无放射性，伴反酸嗳气，无恶心呕吐、咳嗽咳痰等不适，当地医院考虑为“慢性胃炎”，予以口服雷贝拉唑对症治疗后症状无明显缓解，后自行口服中药治疗，自觉疼痛加重，2018年4月15日外院行胸部CT检查，提示右侧胸部包块，为求进一步诊治，就诊我院。入院查体：体温：36.2 ℃，脉搏：88次/分，呼吸：19次/分，血压：122/74 mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未及肿大。右侧前胸部压痛，压痛范围约为3 cm×4 cm，无静脉曲张及皮肤颜色改变，无轴向叩击痛及放射性痛。心、肺、腹体检未见异常。既往身体健康，无特殊疾病史。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、生化一组、输血前一套未见明显异常。心电图正常。颅脑CT平扫、心脏彩超和肝胆脾胰彩超均未见明显异常。

2018年4月17日胸部CT(图1A)示：右侧第6肋骨骨质密度增高，内侧骨膜反应性增厚，未见骨质破坏，周围见团块状软组织密度影，横断面大小约5.3 cm×8.4 cm，考虑恶性纤维瘤或骨肉瘤。2018年4月23日99 mTc-MDP全身骨显像(图2A)示：右侧第6肋可见显像剂“条索状”浓聚改变，融合CT示右侧第6肋病灶处骨质密度增高改变，周围见团块状软组织密度影；右侧第6肋骨代谢活跃，考虑恶性病变。结合患者病史及辅助检查，临床考虑右侧胸壁肿块为恶性病变。

2018年4月25日在全麻下行“胸壁肿瘤切除+胸壁重建术+右肺中叶楔形切除术”，术后病检示(图3)：①免疫组化PCK[AE1/AE3](-)，S-100(个别+)，SMA(-)，Syn(个别+)，INI-1(+)，CD45[LCA](-)，CD99(+)，CD34(血管+)，Ki-67(60%)，FLI-1(+)；②“右胸壁”小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化检测结果，考虑“右胸壁”尤文肉瘤(源于肋骨)，侵犯周围横纹肌及胸膜组织；③“右肺中叶组织”经广泛取材，局部区域实变，镜下见部分肺泡塌陷，其中可见较多出血灶及慢性炎性细胞浸润，未见其他。

2018年5月行EIM(E-ADM 120 mg，IFO 10.0 mg)方案化疗一疗程。2018年6月4日复查胸部CT(图1B)示：右侧肋骨恶性肿瘤术后改变，右侧胸膜局部结节状软组织密度灶，残留或复发不排除。继续行EIM方案化疗4疗程及右侧胸壁放疗30次，DT 60 Gy，右侧胸部疼痛明显减轻，2018年7月31日我院再次复查胸部CT(图1C)示：病灶明显缩小。

随诊情况：2019年2月患者出现右侧髋部疼痛，当地医院行理疗后未见好转，疼痛逐渐加重，伴右下肢活动受限，当地医院行MRI检查提示右侧股骨头、股骨颈、股骨上段及右侧髋臼异常信号，考虑转移。2019年4月4日患者再次就诊我院，胸部CT：右侧肋骨恶性肿瘤术后，右侧胸膜及胸壁增厚粘连，右侧胸腔少量积液。2019年4月8日99 mTc-MDP全身骨显像(图2B)示：右侧股骨头、股骨颈、股骨上段及右侧髋臼可见显像剂浓聚改变，融合CT可见骨质破坏，考虑肿瘤骨转移。行右侧髋部适形放疗10次，DT 30 Gy，同时行破骨细胞抑制治疗及止痛对症治疗，局部疼痛好转出院。患者目前病情较稳定，但仍需继续随访。

2 讨论

肋骨尤文肉瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，其发病率为0.5/1 000 000[1]。该肿瘤好发于儿童及青少年，大多数患者在5～30岁时发病，发病高峰年龄是10～15岁，无明显性别差异[2，3]。尤文肉瘤生长速度较快，且容易转移，常见为肺、骨及骨髓转移[4]。该患者为中年女性，肿瘤部位为肋骨，较早出现骨转移。主要临床症状是受累部位疼痛及肿胀，与其他骨来源的肉瘤表现有所不同，全身性症状在发病时常见，例如发热、贫血、体重减轻等。实验室检查可见血清乳酸脱氢酶、白细胞计数升高等。

从组织病理学上看，尤文氏肉瘤包含丰富的小圆细胞，细胞核小，胞浆稀少，核呈圆形，形态单一，易见核分裂，嗜酸性或透明，内含丰富的糖原，75%病例糖原(periodic acid-schiff,PAS)染色呈阳性。然而，这种肿瘤的形态学特征无特异性，准确的诊断还需要进一步行免疫组织化学和细胞遗传学分析[5]。尤文肉瘤约85%有t(11;22)( q24;q12)染色体易位[6]。该肿瘤是一种高度侵袭性肿瘤，绝大多数患者高表达细胞表面糖蛋白MIC2(CD99)，是尤文氏肉瘤的诊断标志物[7]。已有研究表明，CD99可影响肿瘤细胞的迁移、侵袭和转移，但CD99(+)也可见于滑膜肉瘤，CD99(+)和S-100(+)还可见于脂纤维瘤病[8]。虽然CD99表达不是特异性的，但有助于尤文肉瘤与其他小圆细胞肿瘤进行鉴别。

尤文肉瘤的影像表现多样，主要征象包括软组织肿块、“葱皮”样或“日光放射”状骨膜反应、“虫蚀”样骨质破坏[9]。约80%的病变有软组织肿块，肿块较弥漫，边界不清，也无钙化，部分患者软组织肿块内常出现出血及坏死，伴瘤周水肿。骨皮质可表现为硬化增厚或因破坏变薄，呈虫蚀状改变。骨膜反应表现多种形态，可表现为条状、日光放射状或者形成Codman's三角。骨质破坏范围广泛，境界模糊不清，破坏区可见残留骨片，周边可有斑点状骨硬化。由于尤文氏肉瘤无成骨活性，因此，无瘤骨和瘤软骨。MRI检查，病变T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，如果伴有出血T1WI和T2WI均为高信号，病变周围出现较大范围的高信号，增强后病灶呈现出不均匀强化，MRI对早期病变的检出有很大的优势[10]。尤文氏肉瘤的影像学与其他恶性骨肿瘤也有相似之处，缺乏特征性，常常需与溶骨型骨肉瘤、骨淋巴瘤、嗜酸性肉芽肿等疾病鉴别。因此，在临床工作中必须结合临床特点和病理才能做出准确诊断。

核医学全身骨显像主要表现为病灶中央显像剂分布减淡缺损，周围显像剂异常浓聚。对原发骨肿瘤可提供肿瘤组织来源的病理诊断信息，一般起源于骨基本组织的肿瘤(如骨肉瘤和骨软骨瘤)具有成骨特性，表现对骨显像剂的摄取；多数骨附属组织来源的肿瘤(如尤文肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤等)瘤体本身不摄显像剂，但其渗透性溶骨作用导致周边的成骨反应或骨膜新骨形成，反映在骨显像中可表现为肿瘤周边不规则的显像剂浓聚[11]。全身骨显像对于原发性骨肿瘤的临床意义主要在于了解原发性骨肿瘤多骨病变的部位和是否发生远处骨转移，还可用于疗效的评价和预后的判断[12]。

肋骨尤文肉瘤治疗方法常采取局部控制治疗+化疗。近年来，靶向药物也逐渐应用于尤文肉瘤的治疗[13]。局部治疗方法包括局部手术切除、放疗，但采用外科手术还是放射治疗或者外科手术+放疗仍存在争议[14]。现推荐个体化治疗方案，主要是根据肿瘤大小、位置、患者的年龄、对化疗的反应、预期功能综合制定治疗方案。对于小的局部尤文肉瘤，通常直接选择手术切除，对于大的中心性尤文肉瘤常选择外科手术和(或)放射治疗，放疗可作为手术难以广泛切除的一种有效治疗方法[15]。VAC/IE(阿霉素、长春新碱、环磷酰胺与异环磷酰胺、依托泊苷交替)是局部尤文肉瘤化疗的首选方案，VAC(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱)是有转移患者的首选方案[16]。据文献报道，综合治疗可使患者的5年生存率提高到60%～70%[17，18]。但是对于复发或转移的患者预后较差，且目前治疗尚未取得突破性进展。

肋骨尤文肉瘤患者应每3个月复查1次，包括体格检查、实验室检查及局部病灶的影像学检查，2年后复查间隔可延长至6个月，5年后应每年进行1次[19]。

本例患者为中年女性，以右侧前胸部疼痛为主要表现，胸部CT考虑恶性纤维瘤或骨肉瘤，99 mTc-MDP全身骨显像提示骨附属组织来源的肿瘤，常规实验室检查未见明显异常，综合辅助检查无明显特异性。结合患者临床病史、辅助检查，临床只能考虑胸壁肿块恶性可能性大。遂行胸壁肿瘤切除+胸壁重建术+右肺中叶楔形切除术，术后病检提示小圆细胞恶性肿瘤，进一步行免疫组化检测，支持“右胸壁”尤文肉瘤(源于肋骨)。因此，结合病史、影像学、组织病理学、免疫组化等综合分析有利于疾病的诊断。患者术后行局部放疗及化疗，症状明显好转，但患者在较短时间内出现肿瘤骨转移，由此可见疾病恶性程度高，预后差。

综上所述，肋骨尤文肉瘤是一种少见、高度恶性的肿瘤，临床症状主要是病变部位疼痛和肿胀，影像学表现多样，无明显特征性，仅仅依靠临床表现及影像学检查定性诊断较困难。临床工作中需要综合考虑临床表现、影像学、病理学及免疫组化结果，综合分析可提高疾病诊断准确性。肋骨尤文肉瘤主要治疗方法常采取局部控制治疗+化疗，但局部控制治疗方法的选择目前仍有争议，需要根据肿瘤大小、位置等选择个体化治疗方案。