综合医院发热门诊在突发急性传染病流行下的应对策略探讨

周晓琳 王 静 覃慧敏 贺中云

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 感染性疾病科，湖北 宜昌 443003)

发热是急性传染病的常见首发症状，把发热伴呼吸道症状的患者分诊到相对独立的单元即发热门诊就诊，可以早发现、早报告、早隔离、早治疗，从而减少传染病的传播和院内交叉感染[1]。我国的发热门诊于2003年传染性非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)流行下开始广泛设立，专门用于排查疑似传染病患者[2]。甲型流感H1N1、H7N9禽流感等不同呼吸道传染病相继传染流行，对发热门诊在我国传染病防治中的工作也提出严峻挑战[3]。

2019年底，符合突发急性传染病特征的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎)疫情爆发[3]，发热门诊作为这场战役的前沿哨所，在新冠肺炎的防控中起到重要作用[4]。由于新冠肺炎是一种新型传染病，对它的认识尚在不断的完善中，且患者流量短期剧增，原有的发热门诊设置、人员、防护、流程等不适于当前情况，必须根据疫情的不同阶段特征进行改进，才能发挥其应有的作用。本文探讨了我院发热门诊在这次突发急性传染病流行时的一些应对策略。

1 发热门诊的基本情况

我院作为综合性医院，发热门诊归口于感染性疾病科管理，是感染性疾病科门诊的一部分，位于医院门诊大楼最右侧的一楼，面积300 m2左右，位置醒目，相对独立。发热门诊分区清楚，设有清洁区、潜在污染区(缓冲区)及污染区，有医务人员通道、患者通道及污物通道，2间诊室，抢救室和观察室各1间，有独立的卫生间和污物间，还设有挂号收费室、药房、化验室及放射室(平时不安排人员)，完全符合国家对发热门诊的设置要求[5]。自2016年来，我院发热门诊全年24 h开诊，一医一护，24 h值班制，冬季平均每天接诊患者25人次。

2 此次突发急性传染病的特征及面临的挑战

2.1 对疾病的认知不足

突发急性传染病新冠肺炎是一种新型传染病，传播速度快，流行规模广，危害范围大。2020年1月20日，国家卫生健康委发布2020年1号公告，将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[6]。我们对COVID-19的传播途径、病情发展过程与转归等有一个认识的过程，在1个多月时间里新冠肺炎的诊疗方案更新7次[7]，特别是诊断标准的变化以及流行病学史较难把握，这对一线医生准确识别疑似患者增加了难度。

2.2 具有突发性

此次疫情突如其来，没有给我们准备的机会和时间，患者短时间剧增，每日就诊人次持续攀升，由平时的30人次增加到300人次。发热门诊的原有设置、人员安排及物资准备无法满足增长的患者需求。同时，疫情初期流程不够优化，存在忙乱现象，大量人员的集聚，增加了患者之间、患者与家属之间、患者与医务人员之间传播的可能性，院内感染的风险增大。

2.3 疫情爆发时间特殊性

新冠肺炎疫情爆发正值春节期间，这一特殊时期存在人口流动性大、人员调配不顺畅的问题。临时补充的医护人员来自医院不同的专业，传染病方面的知识薄弱，加上对传染病的恐惧及对防护流程的不熟悉，易出现过度防护和不正确防护的现象。

2.4 具有阶段性

新冠肺炎疫情发展具有明显阶段性，每一阶段有其特点。初期(2周内)发热门诊就诊患者多，疑似病例多，且暂无确诊手段(暂不能查新型冠状病毒核酸及抗体)，疑似病例的诊断主要依据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[7]的诊断标准，根据流行病学、血常规及肺部CT表现来诊断。这一时期疑似病例等待转运时间较长，患者情绪波动较大[8]。随着政府部门的管控、新冠病毒核酸及抗体检测的完善，有明显症状的患者经诊断并集中收治。中期(2周～4周)时，发热门诊就诊患者明显减少，病情相对较轻，有典型新冠肺炎CT表现的明显减少。后期(4周后)，随着小区解封复工及新冠肺炎出院患者增多，发热门诊就诊患者数量反弹，大部分为新冠肺炎出院复查患者，以及因各种原因需要排查新冠肺炎的人员。

3 应对策略

3.1 后勤保障

我院作为综合性医院，人流量大、人员复杂。在突发急性传染病流行之初，我院发热门诊的各项工作成了医院工作的重中之重，一切以保障医务人员安全、科学高效防控疫情出发，人、才、物等有求必应。在人员上，安排保安24 h值守，维护就诊秩序，安排专车接回休假的工勤人员，保持三区的清洁卫生。在物质上，总务科安排专人驻守发热门诊，所有的防护物资优先满足发热门诊。在饮食上，生活科安排品种多样、营养丰富的工作餐，送餐到科。通过强有力的后勤保障，使发热门诊从最初的慌乱迅速走向有序、高效。

3.2 正确恰当防护，保障医务人员安全

正确防护是保证医务人员在工作中不被感染的重要前提，医务人员安全，患者才有保障[9]。医院成立了由感染科护士为主导的防护培训组，所有发热门诊的医务人员必须由专人进行防护培训合格才能上岗。清洁区物品的摆放顺序即穿戴顺序，安排专人协助、检查、督导医务人员及工勤人员的防护穿戴，穿戴流程图见图1A。为了让医务人员正确脱防护用品避免感染，在污染区、缓冲区的出口醒目位置都张贴了脱防护用品的流程，见图1B。经规范防护，发热门诊自疫情爆发至今无医务人员感染。

3.3 优化流程，有效缩短传染病患者暴露时间

冬春季节是呼吸道传染病的高发季节，导致常见的呼吸系统疾病与COVID-19感染互相混杂，症状相似，明显增加了医患双方在诊疗过程中发生交叉感染的风险[10]。为减少患者就诊等待及暴露时间，我们采取下列措施优化流程：首先，所有陪诊家属不得进入发热门诊，减少被感染的机会；其次，实行二次预检分诊，护士询问流行病学史，有流行病学史者分诊到专门诊室，相对分开可能感染及非感染患者；第三，严格执行一医一患一诊室，较少交叉感染；第四，增加医生和诊室，高峰期3名医生坐诊，缩短患者等待就诊时间；第五，在诊疗区域内完成收费、抽血、采样，安排专人运送标本，尽量较少患者外出接触其他人员的机会；第六，发热门诊不能完成的CT检查，安排专人陪同，走专门的路线及电梯，到专门的CT室检查，避免患者到处穿行，节约时间，较少暴露机会；第七，血常规及肺部CT均在半小时内出结果，肺部有明显改变立即电话通知医生，使接诊医生早期识别、早期隔离疑似患者，降低传播的风险。

3.4 人员组织及培训

新冠肺炎疫情初期，发热门诊每日就诊人数达平时10倍，为了缩短患者等待时间，减少集聚传播，一线医生由原来的3人增加到30人，由医院各专业的临床医生组成。为了让他们快速投入有序工作，医院制定了新冠肺炎疫情防控期间发热患者门诊诊疗流程并进行培训，见图2。根据国家诊疗方案的更新及时调整诊疗流程，提炼出诊疗方案的更新点，特别是诊断标准上的异同点，通过企业微信的工作群传达给发热门诊一线医生。一线医生根据诊断标准对就诊患者进行初筛，对筛查的可疑患者再由二线专家组(来自感染、呼吸、急重症专业的高级职称医生)审查确定是否为疑似患者或确诊患者，再决定患者的处治和去处，既增加了筛查的准确性，又保障了医疗安全。

3.5 根据疫情的阶段特点调整工作思路

早期阶段，患者就诊量大，医务人员工作强度大，排班时间由8 h缩短到6 h，再到4 h；没有病原学检查的手段，需结合患者流行病学史、症状、血常规及肺部CT检查来判断。中期阶段，随着本地确诊患者的增多，流行病学史对诊断的价值有限，对于肺部没有典型新冠肺炎表现的轻症患者，给予新型冠状病毒核酸检测后，建议居家隔离观察，若结果阳性，由医院专车接送患者到定点医院隔离治疗。这样减少了患者在发热门诊的滞留时间，从而减少了病毒传播的机会。随着患者减少，医生值班时间可延长到6 h。晚期及后期阶段，经前期的应收尽收及政府部门的严格管控，国内新增病例以输入型为主。截至3月28日，本地已连续30 d无新增确诊及疑似病例。此期就诊患者以新冠肺炎出院2周、4周随访复查为主，以及其他需要筛查新冠肺炎的患者。虽然就诊患者较前增多，但多日未发现疑似病例。此时仍不能松懈或掉以轻心，需严格按照新冠肺炎诊疗方案进行甄别，为医院恢复正常的医疗秩序提供有力保障。

4 小结及体会

在突发急性新型传染病新冠肺炎疫情爆发以来，我院发热门诊承担了大量发热患者的筛查诊治工作，截至3月28日，发热门诊接诊发热患者4 000余例。发热门诊原有的人员及物质储备等无法满足疫情防控需求，必须集合综合性医院的优势资源，一切以“早发现、早隔离、早报告、早治疗”的四早原则及保障医务人员安全为出发点，不断优化流程。从最初的忙乱无序，短期内形成了一套较为健全的发热门诊工作流程，使得此次新冠肺炎防控工作顺利有效推进，并实现了医务人员零感染。尽管目前疫情已得到有效控制，但发热门诊工作仍不能松懈，这也是恢复医院正常、安全医疗秩序的保障。

发热门诊是疫情防控的起点和前沿阵地，既可以对传染病进行预警监测，是防止传染病流行的第一道屏障，又是减少院内感染事件发生的桥头堡[3]。经历这次新冠肺炎疫情，我们有以下体会：①综合医院的发热门诊常年开诊有其必要性，当新型传染病来临时，传染病专科医生的职业敏感性可以起到早期预警作用，对早期控制源头、防止疫情扩散有重要意义；②随着新型传染病的不断出现，防护物资的储备要有一定基数，以备不时之需；③重大疫情来临时，一个科室的力量远远不够，必须依靠多学科团队协作；④感染性疾病科是新发、突发传染病及其他重大公共卫生事件发生时，冲在第一线的科室，需要加大对感染性疾病科的投入和建设，以提高对疑难、危重症患者的处置能力，从而提高战斗力。同时，当重大疫情发生时，感染性疾病科应积极参与公共卫生政策的决策；⑤综合医院发热门诊的设置布局即使是符合国家规范的，但在重大疫情爆发时，其布局与配置可能需要重新考虑，以标准化、信息化来建设传染病的防控网络，以“平战结合”模式满足不同时期的需求。