全程治疗对精神分裂症患者预后影响的研究

张晓锐 李六梅 赵国庆 崔 月 谢永俭 孙菊水

(1.平湖市精神卫生中心 三病区，浙江 平湖 314200；2.平湖市精神卫生中心 医教科，浙江 平湖 314200；3.平湖市精神卫生中心 临床心理科，浙江 平湖 314200；4.湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000)

精神分裂症患者由于其症状所带有的妄想、幻觉、认知功能损害、心理行为减退和意志活动减退等问题，影响其全面康复、重返并适应社会节奏[1]。传统住院治疗模式仅仅是完成精神分裂症的一些初步、急性期的治疗工作，而缺乏对精神分裂症患者长期、巩固性治疗和恢复期随访，这与精神分裂症患者“复发-住院-好转出院-停药-再复发”的“磨盘”现象反复发生有关[2]。有研究指出，未坚持服药的精神分裂症患者4～6个月后的复发率为49%～60%，而坚持服药者复发率仅为5%[3]。自行停药的行为显著增加了疾病的复发率和再入院率，且对患者家庭来说，需要更多的医疗费用支出和更多的精力去照顾病患，导致更大的经济和精神负担。因此，对于精神分裂症患者的治疗不仅包括住院治疗，还应包括社区、家庭治疗；不仅包括药物治疗，还应包括指导社会功能和认知功能的康复。

全程治疗包括一般的住院治疗、心理治疗、认知引导、康复训练以及患者的出院指导[4]。近年来，世界卫生组织开展了“以社区为基础的康复”，提倡精神疾病患者的“非住院化”治疗[5]。在此基础上，国外开展了院内治疗和院外康复相结合的一体化精神卫生服务，开展了“强化社区治疗项目”等多种社区治疗康复模式，对降低患者的复发率、促进社会功能康复、提高生活质量均取得了良好效果[6]。然而，目前我市精神分裂症患者回归社区的专业指导与管理仍不完善。

本研究拟使用全程治疗对住院精神分裂症患者进行社会心理教育、生活技能训练、药物自我管理能力训练，并在其出院后进行全程的综合干预治疗，以降低患者的复发率、促进社会功能康复、提高生活质量，探索适合我市民情的院内外一体化精神卫生服务模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月～2019年6月我院接诊的精神分裂症患者共145例。入组标准：①符合CCMD-3精神分裂症诊断标准[7]；②排除重要脏器严重疾病；③家住平湖市区范围之内；④有可靠的家庭监护其规律服药；⑤经过住院急性期治疗，未接受巩固期和维持期出院的患者；⑥年龄18～60岁；⑦无共患神经系统、躯体疾病；⑧无物质及酒精依赖。患者出院时通过随机数字法分为两组，即观察组(69例)和对照组(76例)。

排除标准：①不能完成社会心理康复训练；②期间用药不规律或停止药物治疗；③因各种原因而未能按时完成量表评估评定；④病情复发再次住院。

1.2 研究方法

对入组的145例患者，住院期间精神症状有所改善，生活自理能力好转，自知力部分恢复或恢复，药物依从性尚可同时进行常规药物及心理康复治疗。出院后观察组发放社会心理教育和康复技能训练手册，在我院康复科实施康复治疗，分别在出院时、第一季度每周1次、第二～四季度每月1次，共计22次，进行社会心理健康教育、生活技能训练和家庭辅导教育。对照组患者住院期间与研究组接受同样治疗与干预，出院后处于自然状态。

患者的临床资料经伦理委员会相关标准检验，在沟通并征得患者家属和主治医生同意后，签署了本次调研的《知情同意书》，一式三份，患者家属、主治医生和课题组各执一份。

1.3 研究工具

采用自编的社会心理教育手册和技能训练手册进行心理康复宣教，使用临床疗效总评量表(clinical global impression,CGI)[8]、社会功能缺陷量表(social disability screening schedule，SDSS)[9]、阴性和阳性症状量表(negative and positive syndrome scale，PANSS)[8]、自知力及治疗态度量表(insight and treatment attitudes questionnaire，ITAQ)[9]、情感量表(empathy scale，EM)[9]进行状态评估。

CGI是一份总体评定量表。最先由WHO设计，用于国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)研究，评定临床疗效。本量表共分病情严重程度(severity of illness，SI)、疗效总评(global improvement，GI)和疗效指数(efficacy index，EI)，本研究采用SI和GI对临床疗效进行评估：SI，采用0～7分的8级记分法，根据患者具体的病情与同一研究的其它同类患者比较，作出评定；GI：采用0～7分的8级记分法。

SDSS共有10个题目，包含社会功能各方面，采用0～2级评分，得分越高表明社会功能缺陷越严重。分为阴性和阳性，各7个项目，每个项目采用7点评分；所得总分≥2分，可划分为社会功能缺陷。

PANSS是一种用于测量精神分裂症患者症状严重程度的医学量表。PANSS的评定采用30个基本条目，组成3个分量表：阳性、阴性和一般精神病理量表。每个条目均为7级评分，从1到7，按精神病理水平递增排列。评定师严格按照PANSS中各条目定义和分级标准进行评分。

ITAQ是由Evoy等1989年编制的，由11个项目组成，用来评价精神分裂症患者对疾病的认识及服药的态度，每个项目按回答问题的完整程度分为3级(0=没有认识，1=部分认识，2=全部认识，得分范围为：0～22分)。

EM对患者的情绪情感康复状况进行测量，采用9级评分，分数越高代表康复效果越好。

1.4 量表评定

所有参与评定的精神科医生和心理测量师进行一致性评价。入院时和出院前的量表评定由患者的主管医师进行，出院后1个月，3个月、6个月、12个月时由测量师或门诊医生进行评定。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者的一般资料

共纳入145例患者，其中观察组69例，对照组76例。两组患者的一般资料均无统计学差异(均P>0.05)，如表1所示。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者的临床疗效比较

通过对两组患者出院后4个时间段的临床疗效评估发现，1个月时SI评分差异无统计学意义(P>0.05)，3个月、6个月和12个月时SI和各时间段的GI均存在统计学差异(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者CGI评分比较

2.3 两组患者社会功能评分比较

使用SDSS量表对两组患者出院后不同时段的社会功能缺陷进行比较发现，观察组患者的SDSS评分在各个时间点均较对照组明显降低(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者SDSS评分比较

2.4 两组患者精神分裂症状严重程度比较

使用PANSS量表对出院后两组患者不同时段的精神分裂症的阴性和阳性症状进行比较，两组患者在出院1个月时的PANSS评分无统计学差异(P>0.05)，而在出院后3个月、6个月和12个月时，观察组患者的PANSS评分明显低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者PANSS评分比较

2.5 两组患者自知力及治疗态度比较

使用ITAQ量表对出院后两组患者不同时段的自知力及治疗态度进行比较。与对照组相比，观察组的ITAQ评分在各时间点均明显升高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者ITAQ评分比较

2.6 两组患者的共情力比较

使用EM量表对出院后两组患者在不同时段的共情力进行比较。与对照组相比，观察组患者的EM评分在不同时间段均明显升高(均P<0.05)，见表6。

表6 两组患者EM评分比较

3 讨论

全程治疗是一项投入低、回报高的工作，通过对精神分裂症出院患者继续提供社会心理干预、生活技能训练和家庭辅导教育等综合干预措施，将提高患者服药依从性，降低复发率和再次返院率，促进社会功能全面康复，巩固治疗的长期效果，以最佳状态回归社区，减少医疗卫生资源浪费，最大程度节约社会资源[10]。

本研究对145例出院精神分裂症患者采用全程治疗的方法，取得了良好的康复效果。结果显示，尽管两组患者在出院第1个月时SI和PANSS评分无明显差异，而随着全程治疗的时间延长，观察组患者的SI和PANSS评分结果均显著优于对照组。表明与常规治疗相比，在常规治疗的基础上联合全程治疗可逐步地改善患者病情程度。此外，观察组患者的GI、SDSS、ITAQ、EM量表得分在不同时段较对照组均有显著改善，这与郑美春等[11]的研究结果基本一致。证明采用全程治疗的干预策略确实能够有效提高出院精神病患者的康复效果和社会功能。

通过和患者以及家属、社区的互动，结合专业知识和临床积累，本研究总结出以下几条经验。

第一，通过科学有效的社会心理干预，出院精神病患者的康复效果有了显著的提升。尽管对于慢性精神分裂症致病原因的讨论至今还没有达成统一意见，但患者出院后社会适应中引发的社会压力确实是疾病产生以及复发的不可或缺的因素，因而患者的社会心理调试工作必须加以重视[12]。

第二，我院在患者住院期间有意识地培养患者良好的生活习惯，训练他们的生活能力，并通过不定期的讲座、宣传和患者家属联谊等方式进行知识的普及和宣传，使患者对疾病有一个更全面的了解。通过普及药物副作用，患者意识到按时、按量、规律服药的重要性[13]。在患者出院后的全程治疗中，对于这方面的指导工作依旧没有放松，微信群里会经常发送一些指导文章。医护人员在和出院患者及家属接触中，一旦发现问题，及时处理，和患者家属做好沟通。对于有困难的问题进行上报，课题组专门开会讨论并予以解决[14]。

第三，出院后医院面向患者和家属开展的一系列活动，通过定期举行患者和家属的座谈会、联谊会、团体心理小组等活动，让患者学习待人接物的一些技巧，提升患者主动和人打交道的积极性。

第四，带领患者参加一些文娱活动(采摘、手工)、去超市购物、趣味运动会等，让患者找到归属感，消解负面情绪，提升他们的生活质量和治愈的信心，减轻患者和家属的精神负担，为患者巩固良好的社会支持系统[15]。

本研究实施的全程治疗结合了社会心理健康教育、生活技能训练和家庭辅导教育，与患者及患者家属都建立了良好的关系，在康复过程中以症状缓解、回归社会为准则，对患者更好地掌握生活自理能力以及生活质量提升、加强家庭系统的社会支持都具有良好作用。这种对精神分裂症患者的全程治疗对其回归社会具有积极影响，值得推广和应用。