1624份不合格血标本的原因分析及对策

姜琳琳，孙丽君

（中国人民武装警察部队烟台特勤疗养中心，山东 烟台）

0 引言

临床上把血液化验结果作为诊断和反应治疗效果的一种重要辅助方法,为确保检验数据的可靠性,在检验医学中必须采取全过程质量控制,包括实验前(分析前)、实验中(分析中)和实验后(分析后)3个阶段[1]。而实验前质量控制涉及标本采集、贮存和运送等，因此能否正确、规范地采集和处理标本是实验前质量保证的重要环节。目前，我院血标本的采集和运送主要由护士操作，而护理管理体系尚未按检验质量要求对这一技术质量进行规范化管理，采集的血标本有时存在质量问题，导致检验结果与实际情况不相吻合，对体检者的诊断产生一定的影响。我院2016年至2019年共采集健康体检者血标本41947份，其中不合格标本1624份，现就其原因及对策分析如下。

1 材料与方法

1.1 材料

41947份血标本来源于我院2016-2019年的健康体检者，所有标本均由护理人员采集，由护理人员运送。

1.2 方法

检验科通过检验分析、观察血样外形、抽血复查及联系体检中心医护人员等途径发现和确定不合格标本。不合格原因：抗凝血凝固或有细小凝块、脂血（浊）、溶血、血液、抗凝剂（枸橼酸钠）比例不当及血液稀释等。

1.3 统计学处理

数据输入Excel 2007,采用描述性统计分析。

2 结果

41947份血标本中不合格标本1624份，占3.9%。主要检验项目有血常规、生化、血沉等，不合格原因主要有抗凝血凝固、溶血、脂血（浊）和其他因素等，同一标本有2种以上原因时，以主要原因进行统计。

结果见表 1、2。

3 原因分析

3.1 抗凝剂凝固或存在细小凝块

涉及抗凝血标本凝固或存在细小凝块的化验项目主要有血沉、血常规、糖化血红蛋白检验和血液流变学等。常见原因有：采血时止血带扎得过紧导致抽血不顺利，使采血时间过长，使得血液在注射器内凝固；同一患者采集多份血标本时，最后注入抗凝管，造成血液在注射器内凝固；血液注入试管后未立即轻轻摇匀或摇晃时间和次数不够，血标本未与抗凝剂充分混匀；试管内血标本过多而抗凝剂相对不足等。

3.2 血量过少造成血液与抗凝剂比例不当

正常情况下，抗凝剂的用量是比较相对固定的，关键问题是护理人员没有掌握好血液的采集量。对于血常规检查，最佳的EDTA-Na浓度为1.5ng/mL,抗凝剂与血液的最佳比例为1:9.若血量少，EDTA-Na浓度达到2.5ng/mL时，分叶消失，中性粒细胞肿胀，产生正常血小板大小的碎片，血小板肿胀崩解，这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果[2]。表1中血常规不合格率达4.3%。

3.3 溶血

常见原因有采血针头过细；静脉穿刺处的消毒液未干;注射器与针头连接不紧密,导致采血时空气进入产生气泡;患者浅表静脉不明显时,护士用力拍打血管;穿刺后未取下针头而直接将标本注入试管内或注血速度过快造成红细胞机械性损伤;混匀血标本时过度振荡等。由于红细胞内的酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、钾浓度分别是血浆的68、6.7、160及23倍，一旦发生标本溶血，可导致上述指标的测定值偏高[3]。

3.4 标本过多或过少真空采血管内呈负压，有时厂家真空采血管内负压过高或负压不够，且有的患者静脉血管不易找到或血流不畅，引起护理人员采集的标本过多或过少，造成血液浪费或达不到检验的量，影响检验数据。

3.5 标本放置过久

离体的红细胞仍然在进行代谢和红细胞糖酵解，因此某些成分的测定不准确。长时间放置，LDH、钾和血清铁呈现高值，血糖降低。

3.6 促凝剂使用不正确

某些真空采血管内添加了不同种类、不同剂量的抗凝剂，管子的盖子用了不同颜色做标识。在采血完成后，没有将血液与抗凝剂进行充分混合，也是引起检验结果不正确的一个原因。

3.7 标本被稀释

在输液同侧采集的血液标本被稀释，不符合检验要求。

3.8 其他

（1）采血前未认真检查试管质量（如是否干燥、有无破损、抗凝剂是否足量等）；（2）脂浊：体检者未按要求禁食或采血前三天应清淡饮食，而在标本采集八小时前进高脂肪餐等，造成血液脂浊；（3）未及时送检：血标本采集后,一般要求在2h内送检，放置时间过长易发生溶血，大量红细胞破坏，导致血糖浓度下降，血清钾升高，血清氯降低，血清钠下降，凝血酶原时间误差达37%[4]。

表1 不同检验项目血标本的不合格率

表2 1624份不合格血标本的原因构成

4 对策

4.1 正确使用真空采血管，物资供应部门在物品采购时要选用正规厂家的真空采血管。真空采血管用不同颜色盖子标识所添加的抗凝剂，护士根据所要检查的项目选择不同的采血管。多管采血时管子的使用顺序是：先使用采集凝血机制的蓝色管，接着使用添加了抗凝剂的试管（紫、绿、灰、黑色），最后采集添加了促凝剂的红色、黄色、白色、桔色和粉色试管。

4.2 强化护理质量控制，与检验科建立血标本护理质量控制体系

目前护理质量评价体系对采血这一环节有明确的技术操作规程要求，但对血标本终末质量尚未进行规范化的管理，仍由检验科根据检验专业标准进行最后确认，确定标本是否合格[5]。因此所以护理部要与检验科联合，实施全程质量的控制。加强与检验科沟通、联系，请检验科及时将不合格标本信息反馈到体检中心和与护理部，一同寻找问题的症结所在，降低同类问题的发生；建立体检中心护士长勤查、抽血者自查、护理部不定期抽查的三级质控网路，将血液标本质量纳入综合目标管理范畴，加大提高质量控制力度。

4.3 强化职业道德教育，加强护理技能训练

临床不合格标本的出现在一定程度上与护士操作习惯不良、工作责任心不强、穿刺技术不熟练有关。要教育护理人员认识到标本质量对健康体检的重要意义，自觉执行操作规程，增强工作责任心，提高一针见血率，纠正不良操作习惯。要认真落实查对制度，杜绝错用试管、遗漏项目等差错；抽血不畅时禁止反复穿刺或反复回抽针栓，避免产生气泡；改变穿刺时嘱患者用力拍打血管和反复握拳的习惯；血液注入试管时应取下针头，沿管壁缓慢注入；抽抗凝血时，试管应轻轻颠倒混合5-10次，以保证抗凝剂发挥作用，但避免用力摇晃试管；一次同时采集数管标本时，要严格掌握顺序，即血常规-血沉-生化。

4.4 加强护士检验知识的培训

现在科学突飞猛进，检验项目不断的增加，且不同的项目对血液标本的要求不同。护理人员要加强检验知识培训，强化职继续教育。可以定期请检验科人员讲授标本采集的注意事项和质量控制常识，强化标本采集的质量意识。将临床常用检验的质量标准、影响质量的主要因素、护理技术操作要求等编写成检验手册，临床护士人手一册随身携带，便于自学和遇到疑问时及时查阅。

4.5 做好相关人员宣传教育的工作

采集血标本前向体检者耐心解释采血检查的目的与注意事项，告知可能影响检验结果的一些因素。如：高蛋白饮食会使氨、高脂肪饮食会使三酰甘油升高，剧烈运动后三磷酸腺苷、肌酸磷酸转移酶升高4倍以上，尿素氮值增高等[6],认真检查体检前的注意事项,确保各项检验结果全部准确无误。

4.6 选择正确的采集部位，采集静脉血，护士习惯在双侧前臂窝附近静脉、重要静脉和肘正中静脉中选择一根比较明显的做静脉穿刺。