GM实验与胸部CT检查对肺曲霉菌感染诊断的价值

王伟，王剑利

(1.西安交通大学，陕西 西安；2.西安交通大学第二附属医院血液内科，陕西 西安）

0 引言

肺曲霉菌感染是侵袭性肺部真菌感染中最常见的类型，近几年来，由于肿瘤患者的放化疗、免疫抑制剂、免疫缺陷患者的增多、细胞毒药物、糖皮质激素、广谱抗生素的临床广泛应用，以及器官移植的高速发展和快速普及，侵袭性肺部真菌感染的趋势呈现逐年增长趋势[1]。最常见的病原菌以曲霉为主，诊断肺曲霉菌感染的金标准为组织学或血培养出曲霉菌，但由于为有创操作，且敏感性及培养成功率很低，很难用于疾病的早期诊断[2]，故提高疾病的阳性检出率是疾病诊治的关键，为了探讨肺曲霉菌感染患者应用GM实验与胸部CT这两种不同检查对肺曲霉菌病菌感染诊断的价值，本研究收集本院住院患者作为观察研究对象，对侵袭性肺曲霉菌的感染提供早期诊断价值，以期为诊疗提供及时准确的参考依据。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

抽取于本院诊治的肺曲霉菌感染患者57例作为研究对象，研究开展时间为2018年1月至2020年1月。其中患者的年龄范围为26～78岁，平均年龄为（53.77±5.12）岁，病程为1-13个月，平均病程（6.53±0.54）个月。其中男性患者为32例，女性患者为26例。以上入组患者均符合卫生部《医院感染诊断标准》且有完整的病历资料，并获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

所有入组57例患者均经病理学金标准（连续痰培养、电子纤维支气管镜活检、无菌部位标本培养、肺组织穿刺活检的显微镜分析，以及多次病理组织学核酸诊断等）确诊。

GM实验：取所有患者晨起6:00-9:00空腹静脉血5mL于一次性无菌无热原真空采血管中，进行3000转速的15min离心，严格按照试剂盒说明进行操作，处理、震荡、孵育、显色、读数等，使用酶标仪检测待测血清中半乳糖甘露聚糖抗原水平。

胸部CT检查：所有患者均采用CT诊断，取64排128层螺旋CT，对侵袭性肺部真菌感染进行诊断，扫描参数设置为电压120kV、电流80mA、螺距1.375、矩阵512×512、旋转时间为0.5s、进床速度为110mm/s，患者取仰卧位，对肺部进行扫描，扫描结果需经2名高年资医师分析得出诊断结果。

1.3 观察指标

观察分析GM实验与胸部CT检查对于57例肺曲霉菌病患者的阳性检出率。GM实验以≥0.95μg/L阳性界值，而＜0.75μg/L时表示结果阴性。如果数值介于0.75-0.95μg/L，隔日复查此患者血清[7]。胸部CT上至少出现以下4种影像中的1种为阳性判读标准：致密的、边界清楚的病变，伴或不伴晕轮症；空气新月征；空洞；楔形、节段性或大叶性=实变[8]。

1.4 统计学方法

采用统计学标准软件SPSS 18.0系统对本研究所得出的各项数据进行整理分类、分析统计，配对四格表卡方检验应用于计数资料，比较CT检查与GM实验检查的阳性检出率，若P＜0.05，具有统计学差异。同时计算胸部CT检查与GM实验的阳性检出率。

2 结果

肺曲霉菌以多发实变表现为19例，磨玻璃影8例，混合性病变3例。如下图所示：

图 1

图 2

图 3

图 4

CT检查与GM实验检查的卡方χ2=14.192，P＜0.05，GM实验的阳性检出率为68.97%，胸部CT检查的阳性检出率为53.44%。结果如下表所示。

表1 CT检查与GM实验检查的结果比较[n（%）]

3 讨论

曲霉菌是一种无处不在的霉菌，属于条件致病菌，其疏水孢子很容易散到空气中， 吸入后能够深入呼吸道内部，大于90%的侵袭性曲霉位于肺部。烟曲霉是引起免疫抑制患者严重深部曲霉感染的常见病原菌，其次还有黄曲霉、黑曲霉、土曲霉。曲霉导致肺部疾病的表现类型多种多样，包括侵袭性肺曲霉病（IPA）、慢性肺曲霉病（CPA）或变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。其中，侵袭性肺曲霉病是临床上最常见的类型，约占 80%-90%。肺曲霉病因早期临床的症状不典型，常常不能得到及时合理的诊治，故患者的死亡率较高，流行病学显示目前曲霉菌感染的死亡率为39%～100%[3]。肺曲霉病的治疗主要依据病原性培养及药敏实验而确定有效的抗菌药物。传统的确诊方法为组织病理学证实真菌的感染，无菌组织或血液培养出真菌，但由于灵敏度低、真菌培养周期较长，培养条件受限的因素，不利于疾病的早期诊断，因此真菌血清学抗原检测成为目前判断早期感染的重要检查手段[2-4]。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，简写 GM）是曲霉菌细胞壁上的一种多聚抗原， GM 是由于曲霉菌菌丝在组织中生长时由菌丝顶端释放入血、肺泡灌洗液或者脑脊液中，具有热稳定性和可溶性。当这些体液中检测到 GM 的存在时，可以作为曲霉菌感染临床诊断的微生物学证据，我们将其称为 GM试验。

GM实验主要依靠检测真菌的半乳甘露糖，呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，当曲霉菌生长繁殖时，呋喃半乳糖残基从菌丝顶端释放转变为半乳糖甘露聚糖，是可以检测到的真菌抗原。故GM实验对检测曲霉菌感染的灵敏性较高，但对于其他真菌来说检测阳性率较低[5]。

免疫功能正常者很少发展为肺曲霉病。曲霉菌孢子进入呼吸道后，一部分会被呼吸道的纤毛运动细胞和上皮细胞清除，同时通过趋化因子募集免疫细胞消灭其他孢子，并通过抗原呈递细胞呈递抗原启动细胞免疫和体液免疫。当机体免疫能力下降时，未完全消灭的孢子侵入上皮细胞，引起肺曲霉病。曲霉菌为丝孢菌，仅以菌丝的形式存在，在肺部主要侵犯中小血管。曲霉菌肺的形态主要取决于所处发展阶段、空洞内脓液及脓液清除所带走菌丝碎片数量。肺部曲霉病具有复杂多样的特点，临床诊断难度大。胸部CT检查是目前临床应用最广泛的影像学检查之一，其对于肺曲霉菌感染的诊断有重要的作用，肺曲霉菌病的CT表现是多种多样的，以胸膜为基底的楔形实变影是肺外周的中等肺动脉被菌丝阻塞形成的出血性梗死灶[6]。胸部CT上至少出现以下4种影像中的1种为阳性判读标准：致密的、边界清楚的病变，伴或不伴晕轮症；空气新月征；空洞；楔形、节段性或大叶性=实变[8]。

在现有的研究中，对于GM实验、胸部CT检查的研究较少，也导致对于肺部曲霉菌病的早期识别能力不强，容易导致漏诊及误诊等情况。本研究中GM实验与胸部CT检查对于确诊肺曲霉菌感染患者的阳性检出率不相同，GM实验阳性检出率高于胸部CT。此次研究表明为临床早期诊断识别侵袭性肺曲霉菌感染提供了有效方法和途径。

综上所述，应用GM实验对于肺曲霉菌病的阳性检出率较高，能有效减低疾病的漏诊率，可能为临床早期识别侵袭性肺曲霉菌病提供及时准确的诊断信息。