术前CTA评估大体积肾癌肾动静脉解剖及癌栓

王迎春，孔延亮，刘钰苇，强永乾

(1.铜川市人民医院影像科，陕西 铜川 727000；2.西安交通大学第一附属医院影像科，陕西 西安 710061)

肾癌约占所有恶性肿瘤的3%，侵袭性强、易发生转移，且转移路径不可预测，预后差[1]。约4%～10%的肾癌患者会发生肾静脉或下腔静脉癌栓，1%甚至侵及右心房[2]。既往治疗肾癌多采用开放手术。随着腹腔镜及机器人辅助腹腔镜等技术的发展，临床医师可于术前对肿瘤血管、癌栓浸润位置及分型进行准确评估，以选择适当手术方式，缩短手术时间，减少术中出血及并发症。本研究观察肾动脉+肾静脉CTA对术前评估大体积肾癌肾动静脉解剖及癌栓的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2019年6月215例经手术病理证实肾癌患者，排除肿瘤最大径<7 cm、远处转移及双侧肾肿瘤患者。最终56例纳入研究，男31例，女25例，年龄26～80岁，中位年龄61岁；肿瘤最大径71～144 mm，平均(84.33±20.59)mm；其中透明细胞癌51例，嫌色细胞癌4例，多房囊性肾癌1例；TNM临床分期T2期44例，T3期12例。

1.2 仪器与方法 采用Philips 256层极速螺旋CT仪行肾动脉+肾静脉CTA检查。嘱患者仰卧，双手上举，头先进，扫描范围自膈顶部至髂前上棘水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，扫描层厚0.625 mm，层间距4 mm。采用高压注射器自肘静脉注入碘海醇70～85 ml(300 mgI/ml)，流率3.5～4.0 ml/s，行常规肾脏三期增强扫描，采用自动团注阈值触发技术，ROI置于腹主动脉起始部，触发阈值为130 HU，于肾动脉期扫描后延时50～55 s行肾静脉期扫描。

1.3 图像后处理及分析 将原始图像资料传至Philips 4.5工作站，采用容积重建(volume reconstruction,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)及曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)技术重建图像，观察肾动脉、肾静脉、下腔静脉、肿瘤供血动脉及引流静脉。

由2名具有9年工作经验的影像科主治医师采用盲法独立分析肾动脉、肾静脉及下腔静脉解剖，判定肿瘤供血动脉、引流静脉及癌栓浸润位置及分型(图1～3)，结果不一致时经讨论确定。观察健侧与患侧肾动脉及肾静脉变异，以出现1支以上肾动脉或肾静脉为存在血管变异。

图1 患者女，52岁，左肾癌 A.VR示左肾肿瘤，多支肾动脉分支深入其内供血；B.MPR显示下腔静脉内癌栓(箭)，Mayo分型Ⅰ型

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计数资料比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56例均为单发肿瘤，位于左肾26例、右肾30例。肾动脉变异率为健侧25.00%(14/56)、患侧26.79%(15/56)，差异无统计学意义(P=0.32)；肾静脉变异率为健侧1.79%(1/56)、患侧3.57%(2/56)，二者差异无统计学意义(P=0.31)。见表1。

表1 变异肾动脉、肾静脉数量(例，n=56)

CTA显示肿瘤供血动脉117支，术中发现118支，符合率99.15%(117/118)；CTA显示引流静脉69支，术中发现69支，符合率100%(69/69)。见表2。

表2 肿瘤供血动脉及引流静脉数量

CTA发现14例存在静脉癌栓，其中癌栓浸润肾静脉5例(5/56，8.93%)、肾静脉+下腔静脉9例(9/56，16.07%)，参照Mayo医学中心分类法[3]，其中0型5例，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；42例(42/56，75.00%)未见静脉浸润。

56例均接受手术治疗。42例未浸润患者中39例行腹膜后腹腔镜手术(术中平均出血量115.41 ml)，5例Mayo 0型患者及3例未浸润患者行经腹腹腔镜手术(术中平均出血量341.33 ml)，MayoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者(9例)均行经腹开放手术(术中平均出血量1 205.57 ml)。

图2 患者男，49岁，右肾癌 A.MIP示右肾肿瘤，多支肾动脉分支深入其内供血；B.MPR显示下腔静脉内癌栓(箭)，Mayo分型Ⅲ型

3 讨论

肾癌是最常见的肾恶性肿瘤，通常生长缓慢[4]，早期无症状，多于体检时发现，此时肿瘤多已发展至局部进展期，部分甚至发生远处转移。目前根治性切除术仍然是治疗肾癌最成熟且首选的方法，而术前准确掌握动静脉血管、评价有无静脉癌栓以及评价癌栓位置、分型等是制定手术方案的关键。

随着影像学技术的发展，术前基于增强CT Dicom数据的3D可视化成像、直方图磁敏感信号强度分析以及定量CT纹理分析等可更加全方位立体展示肿瘤与周围毗邻结构的解剖关系，并辅助定性诊断[5-6]；经食管超声心动图在肾癌合并下腔静脉癌栓切除术中的应用亦趋于广泛[7]。既往影像学检查更注重对肾动脉进行成像，易忽略肾静脉、下腔静脉、肾外迷走供血动脉、肾动脉变异及癌栓分型，可能导致切除肾癌或栓塞肿瘤供血动脉失败[8-9]。对于肾癌、尤其是大体积肾癌，尤应将CTA作为术前常规检查项目，以精准评价肾动脉、肾静脉解剖及癌栓。CTA可采用MPR、VR、MIP及CPR等多种后处理方法，多角度、多方向任意旋转观察图像，从而判断肿瘤分期、肿瘤供血血管及其变异，诊断癌栓尤其具有较高特异性[10]。本组CTA所示肾动脉变异与手术所见符合率达99.15%，肾静脉变异符合率达100%，对所有静脉癌栓均能准确进行Mayo分型。

大体积肾癌解剖位置较深，毗邻血管丰富，尤其邻近腹主动脉及下腔静脉时手术难度大，手术过程中需不断探查血管情况，结扎、分离血管过程中难以避免出血，导致视野不清[11]；除肾动脉分支或副肾动脉直接供血外，还可能存在肾外供血动脉，如膈下动脉、肠系膜下动脉、脾动脉、肝动脉及腰动脉等。引流静脉通常变异较少，一般为2支肾静脉、腹主动脉后左肾静脉等(图3)。本组肾动脉+肾静脉CTA能清晰准确显示肿瘤供血动脉、引流静脉、肾静脉及下腔静脉侵犯程度，与手术结果高度一致。

图3 患者男，65岁，左肾癌 A.MPR示左肾1支变异肾静脉汇入髂总静脉(箭)；B.MPR显示下腔静脉内癌栓，Mayo分型Ⅲ型

目前中国泌尿外科疾病诊疗指南推荐美国Mayo医学中心分级标准[3,11]评价癌栓：0型，癌栓局限于肾静脉内；Ⅰ型，癌栓进入下腔静脉，但距离肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ型，癌栓距离肾静脉开口>2 cm，但不超过肝静脉水平以下；Ⅲ型，癌栓浸润或达到肝静脉水平但低于膈肌；Ⅳ型，癌栓范围高于膈肌水平下腔静脉。随着分型升高，手术风险逐渐增大。通过术前检查，临床医师可以根据癌栓侵犯程度选择不同入路进行腹腔镜手术或开放手术。目前认为肾癌伴下腔静脉癌栓Mayo≥Ⅲ型是选择开放手术的决定性因素，而患者年龄、肿瘤最大径、肿瘤侧别则非决定性因素[12-13]。相比开放手术，后腹腔镜手术创伤更小，并发症更少，术后患者恢复更快，适用于Mayo 0型患者[14]。本组对42例未浸润患者中39例行腹膜后腹腔镜手术，术中平均出血量115.41 ml；5例Mayo 0型患者及3例未浸润患者行经腹腹腔镜手术，术中平均出血量341.33 ml；MayoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者(9例)均行经腹开放手术，术中平均出血量1 205.57 ml；3种手术方案平均出血量依次增加，但因样本量较小而未行统计学分析。

综上所述，术前肾动脉+肾静脉CTA可准确评价大体积肾癌患者肾血管情况及癌栓位置、分型和毗邻等，对确定手术方式具有指导意义。