超声引导下顺行静脉穿刺联合Angiojet血栓抽吸治疗下肢深静脉血栓

殷世武，潘升权，项廷淼，龙海灯，李 靖，张惠林，张慧敏，王 菊

(安徽医科大学附属合肥医院介入血管科，安徽 合肥 230011)

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是血液在下肢深静脉中不正常凝结导致血液回流受阻而引发的疾病，主要表现为下肢肿胀、疼痛及功能障碍，主要治疗方法是尽早在腔静脉滤器保护下清除血栓，降低血栓脱落引发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)风险，恢复并维护静脉瓣膜功能[1]。传统机械取栓入路一般为经健侧股静脉入路“翻山”或通过颈静脉入路进入患侧深静脉，可能导致滤器移位等并发症甚至手术失败。经患侧腘静脉或小隐静脉顺行入路对静脉瓣膜损伤最小，操作路径最短[2]。本研究观察超声引导下顺行穿刺患侧腘静脉或小隐静脉联合Angiojet血栓抽吸治疗下肢DVT的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年6月63例下肢DVT形成患者，男29例，女34例，年龄21～78岁，平均(58.9±6.4)岁；病程均<30天，其中 45例急性期(病程0～14天)，18例亚急性期(病程15～29天)；共66条患肢，左侧45肢、右侧21肢；中央型9肢，周围型6肢，混合型51肢。纳入标准：①术前超声和下肢静脉DSA明确诊断腘静脉以上DVT；②接受超声引导下顺行静脉穿刺联合Angiojet血栓抽吸导管治疗；③病程<30天；④无严重心脑血管疾病；⑤无抗凝及溶栓禁忌证。排除标准：①3个月内有脑出血、缺血性脑卒中或重大手术史，1个月内有消化道及其他内脏出血和/或内脏手术史；②难以控制的严重高血压(血压>160/110 mmHg)；③严重肝肾功能不全；④感染性心内膜炎；⑤颅内或椎管内肿瘤，血管畸形或动脉瘤病史；⑥近期开颅或脊椎手术。

1.2 仪器与方法 采用GE Innova3100 DSA机行下肢深静脉造影，明确诊断后，于下腔静脉置入Cordis Cashel可回收滤器或Cordis Trapease永久性滤器[3]。之后采用Hitachi Nobius便携式彩色多普勒超声仪评估患肢近腘窝处静脉，若小隐静脉主干近端汇入腘静脉段走行平直，首选穿刺小隐静脉，否则选择腘静脉穿刺。于超声引导下穿刺目标静脉，置入6F血管鞘，于导引导丝引导下置入Angiojet导管，连接Solent Omni血栓清除装置(6F，抽吸速率60 ml/min)，选择喷药模式，先向血栓内喷射尿激酶20万U，等待10 min后沿血流方向行血栓抽吸，血管内抽吸次数不超过3次，抽吸总量小于300 ml。抽吸结束后退出导管，即时造影了解血栓清除情况：若血管内仍有明显残余血栓，置换溶栓导管至原血栓段，经溶栓导管以微量泵直接溶栓，尿激酶总量低于1万U/(kg·d)，同时给予低分子肝素钠100 U/kg体质量，1次/12 h，并监测凝血功能，保持部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)在正常值1.5～2.5倍；若合并髂静脉压迫综合征，则同时行静脉成型术。见图1、2。

图1 患者女，24岁，原发性低纤维蛋白原血症，左下肢肿胀3天，以俯卧位接受顺行穿刺左侧腘静脉 A.穿刺过程中给予对比剂行腘静脉造影；B.DSA示髂股静脉血栓；C.Angiojet导管抽吸后血栓明显缓解；D.同期植入髂股静脉支架后造影显示血流通畅

术后每隔24 h复查造影，显示血栓完全溶解后拔管，发现合并髂静脉压迫综合征时行髂静脉成型术。对符合取出滤器条件[3]的患者经健侧股静脉取出下腔静脉滤器。根据出院时治疗结果评价血栓清除情况并判定疗效。

1.3 相关指标观察 出院时评价疗效。优：患肢周径、张力及活动度基本正常，周径差≤1.0 cm；良：患肢周径、张力及活动度接近正常，1.0 cm<周径差≤1.5 cm；中：患肢周径、张力及活动度有较明显改善，1.5 cm<周径差≤2.0 cm；差：患肢周径、张力及活动度无明显改善，周径差>2.0 cm。术后随访，以Villalta评分评估治疗及恢复效果，评分>5分即诊断血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)，5～14分为轻中度PTS，≥15分或出现静脉性溃疡为重度。以VEINES-QOL问卷评估患者生活质量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19．0统计分析软件，正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

63例中，对54例置入下腔静脉可回收滤器，9例置入永久性滤器。

置入滤器后，于超声引导下顺行穿刺患侧小隐静脉9肢(9/66，13.64%)，穿刺腘静脉57肢(57/66，86.36%)，超声引导下穿刺成功率100%(66/66)，未出现穿刺血肿、神经损伤等相关并发症。

6例血栓抽吸后血栓清除完全而未予溶栓治疗；57例采用置管溶栓，置管时间(4.21±1.43)天。对13例左髂静脉压迫综合征患者经患肢穿刺通路行左髂静脉成型术。置入可回收滤器的54例中，滤器回收率88.89%(48/54)，平均回收时间(5.48±2.10)天。

16例出现并发症，并发症发生率25.40%(16/63)，其中血红蛋白尿9例、黏膜出血7例(牙龈出血4例、血尿3例)，无血管破裂、PE、导管源性感染等严重并发症。

治疗前后血红蛋白水平分别为(110.8±19.39)g/L和(103.1±13.34)g/L，差异无统计学意义(t=1.731，P=0.089)。出院时所有患者下肢肿胀均明显消退，疗效评价为优40例、良13例、中10例、差0例，优良率84.13%(53/63)。

术后随访6～36个月，平均(22.74±6.21)个月，55例(55/63，87.30%)完成随访，7例失访，1例死于恶性肿瘤。随访期间6例发生PTS，发生率为10.91%(6/55)，轻中度4例、中度2例。末次随访时55例患者Villalta评分为1.79±2.01，VEINES-QOL生存质量评分为13.12±3.54。

图2 患者女，67岁，左下肢肿胀1周，以俯卧位接受顺行穿刺左侧小隐静脉 A.穿刺过程中给予对比剂行小隐静脉造影；B.DSA示髂股静脉内大量血栓；C.抽吸后髂股静脉内血栓明显减少

3 讨论

下肢DVT最严要的并发症是PE，其病死率达7.5%～17.0%。40%～50%的近段DVT患者可发生PE，其中大部分为隐性PE；另一潜在严重并发症则为PTS，发生率高达25%～60%，严重影响患者远期生活质量[4]。

治疗下肢DVT的理想方法是在下腔静脉滤器保护下尽早清除血栓，减少血栓脱落引发PE风险，恢复并维护静脉瓣膜功能。选择下腔静脉滤器时，本研究综合考虑病情、后续治疗需要及患者意愿，对54例有滤器回收需要患者置入可回收滤器(Cordis Cashel)，9例无回收需要或预计生存期<6个月患者置入永久性滤器(Cordis Trapease)[3]，可回收滤器回收率88.89%(48/54)，高于既往报道[5]，起到良好保护作用。

一项多中心研究[6]结果表明，采用导管接触性溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治疗急性下肢DVT能降低PTS发生率，并提高静脉远期通畅率，显著提高患者后期生活质量。但是，单独应用CDT存在不足，且可能增加颅内出血风险、输血比例及PE发生率[7]。经皮血栓机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)能及时、有效清除血栓，尽快恢复血流，改善症状，最大限度减少溶栓剂量及溶栓时间，降低出血风险及PTS、PE发生率[8-9]，是目前我国相关指南推荐应用的治疗手段[10]。研究[11]表明，Angiojet血栓抽吸导管用于急性下肢DVT效果良好。本组采用Angiojet血栓抽吸导管联合置管溶栓治疗下肢DVT效果较好，未见严重并发症。

传统机械取栓入路经颈静脉入路需要经过滤器进行操作，可能导致滤器移位等并发症。经健侧股静脉入路则常较难通过患侧髂静脉，尤其是血栓负荷较重或合并髂静脉压迫综合征患者，可能导致手术失败，且不利于髂静脉支架定位。亦有报道[12]采用胫前静脉入路，但胫前静脉位置较深，穿刺困难。经患侧腘静脉或小隐静脉顺行入路对静脉瓣膜损伤最小，为我国大多数学者所推荐[13-14]，尤其对于合并左髂静脉压迫患者，顺行路径有利于定位释放髂静脉支架，在部分病例可实现“一站式”处理DVT和髂静脉压迫综合征。然而体表定位腘静脉不准确，反复穿刺易损伤动脉、神经，还可能导致血肿，增加穿刺难度。本组63例下肢DVT患者共66条患肢，穿刺成功率100%；因小隐静脉走行较纡曲，符合穿刺条件者较少，仅9肢穿刺患侧小隐静脉，57肢穿刺腘静脉，均未出现穿刺部位血肿、穿刺血管损伤等相关并发症，提示超声引导下顺行穿刺患侧腘静脉置管成功率高，可精确定位，在下肢DVT置管溶栓中具有明显优势[15]，可作为常规穿刺路径。

本组63例中，7例溶栓过程中出现轻度黏膜出血征象，未出现严重脑出血、消化道大出血等严重出血并发症；9例出现血红蛋白尿，经水化、碱化尿液24～48 h后恢复正常，分析原因，可能为导管抽吸绝大多数均在血栓内进行，对红细胞破坏有限，即使发生血红蛋白尿，经对症治疗后可迅速好转，减少在正常血管内抽吸动作及避免过量抽吸有利于减少上述并发症。另外，Angiojet导管抽吸必然会造成一定程度失血，这也是机械血栓清除术不可避免的并发症。由于抽吸基本在血栓内进行，且抽吸总量小于300 ml，对有效循环血量影响较小，本组63例术后血红蛋白值均有不同程度下降，但与术前差异均无统计学意义。

DVT治疗最棘手的远期并发症是PTS，术后2年PTS发生率高达20%～50%。本组术后随访中PTS发生率仅10.91%，且患者Villalta评分较低而生活质量评分较高，提示Angiojet联合导管溶栓治疗急性及亚急性DVT远期疗效较好，对降低PTS发生率具有重要价值。

本研究的不足之处：部分患者随访时间较短，缺乏整体长期随访数据，未能真实反映术后PTS的远期发生率；针对合并髂静脉压迫综合征的DVT患者施行髂静脉成型术的最佳时机有待进一步探讨。

综上所述，Angiojet治疗急性期及亚急性期下肢DVT效果较好；超声引导下顺行患肢静脉穿刺可为下肢深静脉机械血栓抽吸、置管溶栓及植入支架等提供理想的工作通路，有助于提高手术成功率、降低相关并发症和改善患者远期生存质量。