重症板层状鱼鳞病一例

彭 敏 叶海燕 陈珊珊 文智洁

1楚雄州中医医院，云南楚雄，675000；2楚雄医药高等专科学校，云南楚雄，675000

板层状鱼鳞病(lamellar ichthyosis，LI)，在全世界的发病率是1/200 000～1/300 000[1]，大部分家系呈常染色体隐性遗传，较为少见，我科收治1例重症板层状鱼鳞病,治疗效果满意，现报道如下。

临床资料患者，女，41岁，彝族。因全身皮疹40余年，伴痒痛3天入院。患者自诉出生时全身皮肤出现黑褐色片状鳞屑，表面干燥粗糙，曾至省级医院就诊，诊断不详，予药物外擦治疗(具体不详)后症状稍缓解。期间患者皮损偶感瘙痒，余无特殊不适症状，故未进一步系统治疗。3天前无明显诱因，自觉全身皮肤痒痛难忍，严重影响日常生活，于2018年11月16日到我科就诊。患者入院时全身可见黑褐色皮疹(图1)，伴痒痛，有恶臭，无睑外翻，指、趾甲，黏膜无受累，睡眠欠佳，畏寒，偶感头晕，二便尚调。舌淡红，苔薄，脉沉。近年体重无明显变化，饮食及精神尚可。既往史、月经史无特殊。婚育史：适龄结婚，未生育，配偶健康状况良好。家族史：其父母非近亲婚配，父母及妹妹健康状况良好。家族中无同类患者、直系亲属均体健、已故直系亲属正常死亡、家族中无遗传倾向的疾患。

图1 1a、1b：全身黑褐色片状鳞屑，表面干燥粗糙

体格检查：一般状况良好,智力正常，身高167 cm，体重50.5 kg，身体发育基本正常，体貌无畸形。皮肤科检查：面部、双手掌、足底及少部分胸背部皮肤治疗：口服阿维A胶囊治疗，初始剂量20 mg/d，外搽醋酸地塞米松霜，婴儿油，每天封包一次。中医予参苓白术散合大黄蛰虫丸加减治疗，方药组成：北沙参15 g，山药15 g ，炒白扁豆15 g，砂仁12 g，制白附子15 g，麸炒苍术15 g，丹参15 g，鳖虫8 g，烫水蛭5 g，枸杞子15 g，酒大黄5 g，醋北柴胡12 g，白芍20 g，黄芩12 g，桃仁12 g，生甘草10 g。10天后全身出现少量鳞屑脱落，1个月后复诊大部分融合成片黑褐色丘疹鳞屑伴脱落，皮肤微红，四肢见少量糠秕状脱屑(图4)，复查血常规，肝肾功能未见明显异常，血脂升高，继续口服阿维A胶囊20 mg/d，同时加用辛伐他汀片降脂治疗，继续随访。

呈正常肤色，轻度角化，其余体表皮肤见黑褐色疣状突起，表面干燥，形成角化鳞屑，呈厚盔甲样，触之质硬，不易剥离，无糜烂、渗出(图2)。组织病理学检查(左耳后)示:表皮高度板层状角化过度，较多毛囊角栓，棘层细胞变薄，棘细胞间轻度水肿，基底细胞色素沉着，真皮浅层血管周围少许淋巴细胞浸润(图3)。实验室检查:血常规，肝肾功能，血脂等均正常。监测血压稍高，最高至170/90 mmHg。中医诊断：蛇皮癣(脾虚证)。西医诊断：①板层状鱼鳞病；②高血压病2级(低危)。

图2 2a、2b：黑褐色疣状突起，表面干燥，形成角化鳞屑，呈厚盔甲样 图3 表皮高度板层状角化过度，较多毛囊角栓，棘层细胞变薄，棘细胞间轻度水肿，基底细胞色素沉着，真皮浅层血管周围少许淋巴细胞浸润 (HE,×100) 图4 4a、4b：大部分融合成片黑褐色丘疹鳞屑脱落，皮肤微红，见少量糠秕状脱屑

讨论板层状鱼鳞病的临床特征为全身褐色板层状鳞屑，厚如铠甲，眼睑及口唇外翻，少汗，秃发及掌跖角化等。组织病理学特点为角化过度，局限性角化不全，颗粒层正常或轻度增厚，棘层增厚[2]。结合病史、体征及辅助检查，该患者符合板层状鱼鳞病表现。阿维 A在治疗角化性皮肤病中有广泛的用途，其主要的作用机理为干扰表皮的生长因子作用，以维持表皮细胞的正常增殖、分化和角质化[3]。张锡宝等[4]报道，初始剂量分别为 1.2 mg/(kg·d) 和1.11 mg/(kg·d) ，治疗2 例重症板层状鱼鳞病患者，效果满意。

该患者用阿维A治疗1个月后，明显改善了患者的临床症状和生活质量。初始剂量以20 mg/d，即0.4 mg/(kg·d)，患者于治疗10天时出现少量鳞屑脱落，口唇轻度脱屑，畏寒、饮食睡眠欠佳等症好转，1个月后皮损症状明显改善。长期服药加外搽保湿剂，可维持皮肤湿润柔软。目前治疗期间每月定期检测肝肾功能和血脂指标，以观察药物的不良反应。该患者以较小剂量即可明显改善症状，可能与患者身体基础情况较好，极少服用药物有关，另患者畏寒、饮食睡眠欠佳伴随症状得到改善，考虑中西医结合，可提高治疗效果，改善患者生活质量。

板层状鱼鳞病的发病与基因突变相关，1995年，Huber等[5]发现了LI患者存在转谷氨酰胺酶 1(transglutaminase1,TGM1)基因的突变，而且汉族人 LI患者亦是由于TGM1基因突变引起[6]。随着研究不断深入，发现仅一部分的板层状鱼鳞病患者是由于TGM1基因突变导致，通过全基因组扫描[7]发现板层状鱼鳞病新的致病基因位点分别是2q33-35、3p21、19p12-q12、19p13.1-p13.2、17p13和5q33。父母近亲婚配则子女发病率显著升高,可家族性发病，但常不连续发病,亲属中携带者较多。散发病例可能是由于妊娠期感染或用药致基因突变所致。该患者自幼发病，无家族史，父母非近亲结婚，患者母亲孕期用药史不详，其同父母生育的妹妹无此症状，故该患者发病原因不清，是否存在基因突变，需进一步研究，且该患者为彝族，若其基因突变，其基因突变位点是否与既往文献报道相似，也需进一步深入研究。