手足口病甲损害临床分析

钱 革 郭 武 吴邓婷 季 江 刘 涛 吴剑波

1河南省儿童医院皮肤科，河南郑州，450000；2苏州大学第二附属医院皮肤科，江苏苏州，215004；3空军军医大学唐都医院皮肤科，陕西西安，710038；4武汉大学中南医院皮肤科，湖北武汉，430071

手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是一种常见的儿童病毒感染性疾病，临床表现以发热和手、足、口腔、肛周等部位的丘疹、水疱为主要症状。2000年，国外学者首先报道HFMD痊愈后延迟出现甲脱落[1]，自2013年国内陆续开始出现手足口病相关甲改变的报道[2]。目前报道的甲损害包括米斯线(Mee’s线),甲横沟(Beau’s线)和甲脱落(onychomadesis)等[3]。为进一步了解HFMD甲改变的特点及与HFMD肢端指(趾)部位皮疹的关系，本研究对480例儿童HFMD 的临床资料进行总结。

1 对象与方法

1.1 临床资料 收集2016年6月30日至2019年6月30日在河南省儿童医院、第四军医大学唐都医院、苏州大学第二附属医院和武汉大学中南医院皮肤科门诊确诊的儿童手足口病患者480例。所有患儿手足口病经治疗后均连续随访半年，整理患儿确诊时全身和指(趾)皮损分布情况和数目，并有照片记录。随访时详细记录甲损害发生的时间、类型、数目和分布，并拍照记录。治疗结束后每周复诊1次(现场或者微信方式)，连续观察3个月。甲损害出现后或者3个月内无甲损害患者，每月随访1次，共半年。

排除标准：(1)先天性、外伤、服药和严重内科疾病引发的长期或暂时性的甲损害；(2)湿疹和银屑病等皮肤病伴甲病变；(3)有剥甲或咬甲习惯。

本研究通过河南省儿童医院医学伦理委员会批准(2020-K-010)，患儿家长均签署知情同意书。

1.2 方法 总结上述患者的临床资料包括HFMD的皮疹分布情况、指(趾)皮疹分布特征，甲损害特点，分析甲损害数目与HFMD皮疹分布范围的相关性。

1.3 统计学方法 运用SPSS 19.0软件，不同组别内甲损害出现的指趾数目的比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况 480例患儿中，男298例，女182例，年龄7个月～11岁，平均(36.2±18.6)个月。58例(12.1%)出现甲损害，其中1～3岁36例(62.1%)；3～6岁12例(20.7%)；6～11岁10 例(17.2%)。

2.2 HFMD的皮疹情况 58例出现甲损害的HFMD患者中，21例具有典型的肢端红斑、丘疱疹、口周/肛周水疱以及口腔黏膜或舌面出现水疱或浅表糜烂的症状，占36.2%；超越肢端部分或者全身性红色丘疹、丘疱疹、水疱37例，占63.8%。发热47例，占81.0%，持续1～3天，体温37.5～39℃。手足口病发病到出现甲损害的时间为(31.8±13.6)天。

58例发生甲损害的HFMD患儿中，共445指(趾)发生甲变化，占38.4%。发生甲损害的手指有261个，足趾184个。其中，发生在手中指89个(34.1%)，拇指68个(26.1%)，环指47个(18.0%)，食指37个(14.2%)和小指20个(7.6%)。发生在足部大拇趾65个(35.3%)，第三趾 50个(27.2%)，第二趾 39 个(21.2%)，第四趾 20个(10.9%)，小拇趾10 个(5.4%)。

发生在指(趾)，且皮疹(红斑、丘疱疹或水疱)数目小于5个的指(趾)为606个，其中出现甲损害的指(趾)有106个(17.5%)；出现皮疹数目为5～10个的指(趾)有317个，其中发生甲损害的指(趾)有151个(47.6%)；出现皮疹数目为10个以上的指(趾)有237个，其中发生甲损害的指(趾)有188个(79.3%)。

2.3 HFMD甲损害情况 本研究发现甲损害主要有3种表现：米斯线(甲乳白色横线或黄白色空鼓区)，甲横沟和甲脱落(部分和全甲)(图1)。发生甲乳白色横线的甲损害的指(趾)有7个，占发生指(趾)甲变化的1.6%；发生黄甲或者部分黄色空鼓有18个，占4.0%；发生Beau’s 线有23个，占5.2%；发生甲板与甲床部分剥脱和全甲脱落的指(趾)397个，占89.2%。

图1 手足口病甲损害：右手拇指甲脱落，近端甲完全与甲床分离；左手食指和右手中指出现橫形凹陷的沟线(甲横纹)；左手环指甲出现橫形白纹(米斯线)

甲损害始于甲近端，少数病例始于甲侧缘。多数患儿只表现为上述三种甲损害的一种。50例患儿只出现甲脱落，占86.2%；2例患儿只出现甲横沟，占3.4%，1例患儿只出现米斯线，占1.7%。2例同时出现甲脱落和甲横沟，占5.2%，1例同时出现甲横沟和米斯线，占1.7%。2例患儿同时表现甲脱落、甲横沟和米斯线，占1.7%。少数患儿出现甲损害的演变过程，即初为甲板乳白色或黄白色点、横线和空鼓区，部分逐渐演变为Beau’s线，其后进展为甲板与甲床部分剥脱。1例患儿可同时出现三种甲损害表现(图1)。甲损害从甲近端开始、逐渐向远端剥离，最后全甲脱落。全甲脱落后露出健康甲板。

2.4 治疗方法和预后 58例患儿甲损害后未予治疗，半年后所有患儿均可长出健康指(趾)甲。2例患儿出现外伤性甲下出血，经修剪和给予相应保护后均可长出健康甲。指甲损害出现至长出健康甲，需6～8周；趾甲损害出现至长出健康甲，需8～16周。

3 讨论

手足口病具有较高的发病率，主要发生于夏、秋季节，因柯萨奇病毒、肠道病毒71 等肠道感染所致。手足口病引起的甲变化主要包括米斯线(甲乳白色横线或黄白色空鼓区)，甲横沟和甲脱落(部分和全甲)[3]，其中甲脱落是HFMD主要的表现形式。米斯线是甲上的横形白纹，长度不等，或呈黄白色斑点；甲横沟是甲板出现横形凹陷的沟线，两种变化均随甲的生长向远端移动。甲脱落是甲近端部分或者完全与甲床脱离。手足口病的甲变化从近端开始，逐渐向远端发展，随着甲向上方生长，病甲渐脱离甲床，并一直向远端生长，直至脱落。目前，有关手足口病甲损害的发生率报道较少，个别研究显示，某个时间、某个地区会突然出现手足口病甲损害增多的情况，甚至出现流行的情况。本研究收集近3年的多个代表性地区480例门诊手足口病患儿，发现12.1%的手足口病患儿会最终出现甲损害，基本能够反映出当前我国手足口病后甲损害发生的水平。目前，手足口病引起甲病的原因尚不清楚,文献报道与发生甲损害相关的肠道病毒包括埃可病毒3、4、9,柯萨奇病毒A5、A6、A10、A16、B1、B2、B3、EV17,其中以柯萨奇病毒A6和A10为多。由于引发手足口病的肠道病毒种类在某些时间段、某些地区可能会存在较大差异，因此手足口病甲损害发生率可能会出现一定的波动。

HFMD 引起甲受损与甲母质的受到损伤有关，但具体的致病机制目前尚不明确。损伤的程度一般认为较轻，没有对甲母质和甲板造成永久性破坏。HFMD引发甲的损伤程度不同，结合本研究报道和既往文献报道，甲脱落是手足口病最主要的表现形式[4]。一般来说，一个患者只表现一种甲损害的形式。但是，本研究发现极少数患者可以同时表现两种或者两种以上的甲损害形式。这说明，在同一个患者不同指(趾)甲可能受到HFMD的损伤程度有一定区别。关于HFMD相关甲损伤的病理机制，目前主要存在3种观点：①甲母质功能受抑制可能与甲周皮疹的炎症直接蔓延，波及至甲母质有关；②柯萨奇病毒在病甲处复制、繁殖直接引起甲损伤；③HFMD严重的全身性的炎症因子影响甲母质功能导致甲营养不良[5]。正如临床所表现的，手足口病引发甲损害的程度多造成甲脱落，但是，如果HFMD症状较轻，少数指(趾)甲损害的程度较轻，可能出现米斯线或者甲横纹。极个别的时候，会同时出现轻重程度不一的损害。如图1所示患者指甲同时出现米斯线、甲横沟和甲脱落。这进一步说明，手足口病的甲损害可能是一个从轻到重的谱系变化。多数情况下，HFMD对于所有指(趾)甲损害的程度一般是一致的。但是，在极个别的情况下，同一患者，甚至同一手足部位可能会同时出现甲损害程度不一的情况，这需要值得关注。

手足口病的甲变化，多无自觉症状，一般不需要治疗，预后较好。本研究发现极少数(2例)患者由于擦、碰等原因，出现外伤性甲出血。所以当患儿出现甲脱落时，要及时处理，并加强相应甲的保护。

综上所述，手足口病后甲损害，变化多样，值得临床充分重视并进一步深入研究相关机制。