激光联合牙周翻瓣术治疗重度牙周炎的疗效

吴昱卓 梅幼敏 周艳 宦泓 孙敬伟 严骏毅 江枫

1江苏省南通市口腔医院牙周病科（江苏南通226001）；2南通大学附属医院特检中心（江苏南通226000）

牙周炎是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症，可导致牙齿松动、咬合关系紊乱，甚至可对心血管、呼吸、消化等重要系统造成不良影响且有可能危及生命[1]。牙菌斑的聚集和形成为牙周炎发生的始动因子[2]。研究表明，牙周翻瓣术在治疗慢性牙周炎上疗效确切，但在治疗存在局部解剖因素的患者存在局限性[3]。激光在牙周治疗中可在实现精确切割软组织的同时实现对患病组织的清创，已成为牙周治疗中常用的辅助手段[4]。Er：YAG激光为新一代牙科激光[5]，但国内外对Er：YAG激光辅助牙周翻瓣术治疗重度牙周炎研究尚少。本研究将Er：YAG激光应用于重度牙周炎患者牙周翻瓣术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2016年1月至2018年12月本院收治的拟进行牙周翻瓣术的60例重度牙周炎患者纳入研究。纳入标准：（1）18～60岁；（2）符合重度牙周炎诊断标准[6]；（3）每个象限有2 颗及以上患牙的探诊深度（probing depth，PD）＞5 mm，探诊出血，临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）＞4 mm，牙周支持组织破坏超过牙根的1/3；（4）未经牙周治疗者。排除标准：（1）近1个月内抗生素或对牙菌斑有抑制作用药物使用史；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）吸烟、饮酒等不良用牙习惯；（4）合并糖尿病、高血压、心脏病、免疫系统疾病者。随机将患者分为观察组和对照组，对照组患者采用单纯牙周翻瓣术治疗，观察组在对照组基础上以Er：YAG激光辅助治疗。观察组30例，男16例，女14例，平均年龄（41.36±5.48）岁；对照组30例，男15例，女15例，平均年龄（42.12±5.53）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医院伦理委员会规定，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法对照组：常规口腔卫生宣教，麻醉及手术方式介绍，完善术前检查；口腔常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉后行内斜切口，去除患牙袋内壁上皮和肉芽组织，翻开暴露健康组织，利用刮治器刮除牙石同时平整根面，生理盐水冲洗手术部位，间断缝合组织瓣，袋内上盐酸米诺环素软膏，创面上多功能创面敷料（新红杉华业科技北京有限公司，型号RESO-PAC）；术后3 d 创面敷料自行溶解，1周后拆线。观察组：在对照组治疗基础上采用Er：YAG激光，仪器采用由斯洛文尼亚Fotona公司生产的双波激光治疗仪，消毒光纤后与根面成5°深入牙周袋，呈Z字形缓慢向冠根移动，能量为80 mJ，频率为20 Hz，与牙面呈30°夹角清除牙根表面牙石及肉芽组织，清洁骨面后以生理盐水清洗，间断缝合组织瓣，袋内上盐酸米诺环素软膏，创面上多功能创面敷料；术后3 d创面敷料自行溶解，1周后拆线。

1.3 观察指标（1）临床疗效：牙周临床指标和炎症因子恢复正常水平，症状显著改善提示显效；牙周临床指标和炎症因子降低但未达到正常水平，症状有所缓解提示有效；牙周临床指标、炎症因子及症状均未改善或加重提示无效；总有效率（%）=（显效+有效）/总例数×100%。（2）牙周临床指标：PD：利用探针以口内相邻牙面唇面为支点，与牙体长轴平行，以提插法移动探针测量龈缘至袋底或龈沟底距离；CAL：指PD 减去釉牙骨质界至龈缘距离，当牙龈退缩使龈缘位于釉牙骨质界根方应两个读数相加；菌斑指数（plaque index，PLI）：利用探针轻划受检牙的近中、正中、远中颊面和舌面，以菌斑量和厚度记分，每颗牙得分=四个牙面得分之和/4，最终得分=每颗牙得分之和/受检牙数；牙龈指数（Gingival index，GI）：利用钝头探针检查每颗牙近中唇（颊）乳头、正中唇（颊）缘、远中唇（颊）乳头和舌侧龈缘四个牙面周围牙龈，每颗牙得分=4个牙面得分之和/4，最终得分=每颗牙得分之和/受检牙数；龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）：利用钝头探针轻探龈沟观察出血情况，牙龈外观健康，探诊不出血为0分，牙龈轻度炎症，探诊不出血记为1分，牙龈红但无肿胀，探诊出血记为2分，牙龈红肿，探诊出血，血溢在龈沟内记为3分，牙龈红肿明显，探诊出血，血溢出龈沟记为4分，牙龈红肿明显，可伴溃疡，探诊出血或自动出血记为5分。（3）炎症因子：手术前后抽取患者外周静脉血，采用酶联免疫法测定血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平，试剂盒购置于北京热景生物技术有限公司。（4）牙痛程度：采用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS），以0代表无痛，分数越高提示牙痛症状越严重，以10代表剧痛。（5）睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），总分0～21分，分数越高提示睡眠质量越差。

1.4 统计学方法数据以SPSS 19.0 软件分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后牙周临床指标比较两组患者术后3、6和12个月PD、CAL较术前减小，PLI、GI和SBI较术前降低，观察组变化明显（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical effect between the two groups例

表2 两组患者手术前后牙周临床指标比较Tab.2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after operation ±s

表2 两组患者手术前后牙周临床指标比较Tab.2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after operation ±s

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别观察组术前术后3个月术后6个月术后12个月对照组术前术后3个月术后6个月术后12个月PD（mm）6.54±0.93 2.78±0.58*#2.63±0.46*#2.51±0.36*#6.53±0.92 2.93±0.61*2.78±0.45*2.64±0.35*CAL（mm）6.95±0.84 5.11±0.65*#4.87±0.46*#4.72±0.37*#6.93±0.78 5.21±0.63*5.11±0.43*5.02±0.34*PLI 2.36±0.57 0.38±0.36*#0.62±0.25*#0.73±0.24*#2.38±0.54 0.51±0.32*0.76±0.24*0.98±0.25*GI 2.08±0.22 0.37±0.25*#0.64±0.24*#0.69±0.23*#2.06±0.25 0.63±0.21*0.82±0.23*0.89±0.24*SBI 3.21±0.52 1.34±0.56*#1.12±0.48*#0.97±0.45*#3.23±0.54 1.68±0.52*1.43±0.47*1.21±0.43*

2.3 两组患者手术前后炎症因子水平比较两组患者术后24 h和72 h IL-6、TNF-α及CRP水平明显低于术前，观察组变化明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后炎症因子水平比较Tab.3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups before and after operation ±s

表3 两组患者手术前后炎症因子水平比较Tab.3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups before and after operation ±s

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别观察组术前术后24 h术后72 h对照组术前术后24 h术后72 h IL-6（μg/L）9.67±2.34 5.42±2.23*#4.23±1.78*#9.64±2.38 7.43±2.32*5.34±1.85*TNF-α（ng/mL）3.06±0.78 1.23±0.24*#1.12±0.18*#3.08±0.77 2.11±0.28*1.34±0.26*CRP（mg/L）5.78±1.83 3.42±1.25*#3.08±1.14*#5.82±1.86 4.53±1.21*3.37±1.12*

2.4 两组患者手术前后VAS评分和PSQI指数比较两组患者术后24 h和72 hVAS评分和PSQI指数明显低于术前，观察组变化明显（P＜0.05）。见表4。

2.5 各组患者术后并发症发生情况观察组有1例患者在术后14 d出现牙龈红肿，但疼痛感不明显，经复方氯己定含漱液处理1周后症状消失。术后进行牙槽骨X线检查发现，观察组患者未出现因激光治疗引起的牙槽骨高度及骨密度降低和骨结构改变。

表4 两组患者手术前后VAS评分和PSQI指数比较Tab.4 Comparison of VAS score and PSQI index between two groups before and after operation ±s

表4 两组患者手术前后VAS评分和PSQI指数比较Tab.4 Comparison of VAS score and PSQI index between two groups before and after operation ±s

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别观察组术前术后24 h术后72 h对照组术前术后24 h术后72 h VAS评分（分）4.23±1.54 3.74±1.32*#2.13±1.28*#4.26±1.56 3.98±1.34*3.14±1.26*PSQI指数9.32±2.54 6.12±2.12*#4.34±1.87*#9.28±2.58 7.35±2.13*5.36±1.93*

3 讨论

牙周翻瓣术主要采用不同手术切口，分离牙龈与下方组织，暴露根面和牙槽骨以充分刮除牙周炎患者病变组织和菌斑牙石，并达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的作用[7]。经牙周翻瓣术消除口内深牙周袋，可有效防止牙周炎病情进一步恶化且可在一定时间内保持稳定性[8]。存在畸形舌侧沟、釉突、冠根比例失调、根分叉角度较小等局部解剖因素的患者，单纯牙周翻瓣术牙菌斑及牙石清除往往不彻底，术后病情易反复影响生活质量[9]。激光的光导纤维柔韧纤细，可随意进入牙周袋底和口腔内的任何领域，且其产生的热量和穿透人体组织的深度适中[10]。软组织手术为激光辅助牙周治疗的主要适应症[11]。与传统机械性手术比较，激光手术具有更好的切除、消毒和止血效果，且术中和术后患者疼痛少[12]。Er：YAG激光能被水和羟基磷灰石高度吸收产生相应光热作用，为目前口腔治疗中常用激光类型[13]。与其他激光类型比较，Er：YAG激光水吸收率更高，对周围健康组织热损伤更小，可实现较低热效应和更为精细的去除效果[14]。

SBI、PD和CAL是评估重度牙周炎疗效的主要指标，牙菌斑控制是决定疗效最重要因素[15]。TALEBI-ARDAKANI 等[16]研究显示，Er：YAG激光可增强人牙龈成纤维细胞对牙周受累牙根表面的吸附作用及其增殖能力。本研究结果显示，两组患者术后3、6和12个月PD、CAL、PLI、GI和SBI均得到明显改善，但Er：YAG激光辅助治疗患者牙菌斑控制水平及牙周袋消除效果较单纯牙周翻瓣术佳。牙周组织炎症反应为慢性牙周炎主要表现之一[17]。本研究结果显示，两组患者术后24 h和72 h IL-6、TNF-α及CRP水平明显低于术前，而Er：YAG激光具有较好的消炎作用，可有效控制患者炎症水平。牙周炎引起的牙痛与炎症反应有关。本研究结果显示，两组患者术后24 h和72 h VAS评分较术前降低，而Er：YAG激光镇痛效果更佳，可能与Er：YAG激光具有消炎作用有关。同时本研究得出，两组患者术后术后24 h和72 h PSQI指数较术前较小，而Er：YAG激光辅助治疗的患者睡眠质量更佳。研究期间，Er：YAG激光辅助治疗患者并未出现因激光治疗引起的牙槽骨高度及骨密度降低和骨结构改变，提示其安全性较好。

综上所述，Er：YAG激光可促进重度牙周炎患者牙龈附着水平恢复提高牙周组织与压根面贴合，同时能改善牙龈附着水平缓解牙龈炎症。因此，对于重度牙周炎患者而言，Er：YAG激光辅助牙周翻瓣术具有临床应用价值，但对于此种治疗方案对骨组织再生的影响有待进一步研究。