山莨菪碱与维拉帕米治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后无复流现象的有效性及安全性的对比研究

邓利华，甘亚，吴彬，邓静，文俊杰

急性心肌梗死是导致冠心病患者死亡的主要原因之一，其最有效的抢救方法是尽快开通梗死血管、挽救濒死心肌并持续恢复梗死心肌血流[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死的首选治疗方法，其可帮助患者尽快恢复受损心肌血流再灌注。但术后梗死动脉微循环无复流现象发生率较高，而无复流又会导致缺血缺氧心肌组织得不到有效血流灌注，进而影响患者预后，其已成为PCI后较为棘手的并发症[2]。有研究表明，PCI后无复流现象可增加急性心肌梗死患者病死率[3]。目前，临床上主要采用维拉帕米治疗PCI后无复流现象，近年也有采用山莨菪碱治疗无复流现象的研究报道[4]，但二者治疗PCI后无复流现象的效果孰优尚未明确。本研究旨在比较山莨菪碱与维拉帕米治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者PCI后无复流现象的有效性及安全性，以为ASTEMI患者PCI后无复流现象的药物选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年3月在广安市人民医院行PCI并发生无复流现象的ASTEMI患者160例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[5]中的ASTEMI诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组80例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、入组前肌酸激酶（CK）、入组前肌酸激酶同工酶（CK-MB）、入组前Killip分级≥2级者所占比例及他汀类药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经广安市人民医院伦理委员会审核批准（伦理号：2016XM001），所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准与排除标准 无复流现象诊断标准[6]：PCI后冠状动脉造影示前向血流TIMI分级为0～1级，并排除内膜下撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、痉挛等机械性梗阻。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏，存在抗栓、抗凝禁忌证者；（2）既往有心肌梗死病史者；（3）合并严重肝、脑、肾功能不全者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予硝酸甘油200 μg冠状动脉内“弹丸试”注射，10 min后，对照组患者给予维拉帕米（上海禾丰制药有限公司生产；生产批号：43171101）200 μg+肝素盐水（成都市海通药业有限公司生产，生产批号：170505；规格：2 ml∶12 500 U）2 ml，冠状动脉内注射，注射时间＞3 min；观察组患者给予山莨菪碱（杭州民生药业有限公司生产，生产批号：1709223）250 μg/ml+肝素盐水，冠脉内注射，药液推注速度为250 μg/s[5]。两组患者均于支架植入后5 min复查冠状动脉造影。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 观察指标

1.4.1 炎性指标 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（上海晶抗生物工程有限公司生产，JKSJ-4628）检测患者治疗前、治疗后1个月血清白介素6（IL-6）、P-选择素、超敏C反应蛋白（hs-CPR）及细胞间黏附分子1（ICAM-1）水平。

1.4.2 PCI后心肌灌注情况 记录两组患者PCI后无复流现象恢复时间、TIMI血流分级和心肌灌注分级（TMPG）。TIMI血流分级：0级为无灌注，无造影剂通过；1级为造影剂少量通过，并伴微量灌注，远端动脉显影不明显；2级为部分灌注，造影剂在远端显影明显，血液流经狭窄段速度较近端缓慢，狭窄远端造影剂排空延缓；3级为完全灌注，造影剂能迅速地充满远端血管床，血流速度较快，造影剂排空正常。TMPG：0级为梗死相关动脉（IRA）支配区域无心肌灌注，即无心肌灌注时的“毛玻璃样”改变；1级为有心肌造影剂缓慢充盈，出现轻度“毛玻璃样”改变，但30 s后未能清除造影剂或未出现相应静脉系统回流；2级为造影剂缓慢充盈和清除，出现典型的“毛玻璃样”改变，但3个心动周期后仍有明显的心肌染色；3级为正常心肌的灌注，迅速出现“毛玻璃样”改变并能迅速清除造影剂，与非IRA支配区域相似或3个心动周期后仅有轻微的心肌染色，或能迅速（5个心动周期内）出现相应静脉系统的回流。

1.4.3 心功能指标 采用心脏彩超机（GE Vingmed Ultrasound AS公司生产）测定两组患者治疗前及治疗后1个月左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF），其中LVEDD＜56 mm为正常，LVEF参考范围为50%～70%。

1.4.4 ST段回落情况 术后1 h行心电图检查，以PR段作为等电位线，测量QRS波群终点后60～80 ms处ST段距基线的高度，并计算心电图ST段抬高总和、下降百分比。ST段下降情况分为完全回落（ST段下降≥70%）、部分回落（ST段下降31%～69%）、无回落（ST段下降≤30%）。

1.4.5 治疗效果 比较两组患者治疗后1个月治疗效果。治疗效果判定标准为治愈：患者无复流现象消失，心肌功能恢复；显效：无复流现象有所改善；无效：无复流现象无改善或出现加重[7]。

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 2 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

注：IL-6=白介素6，hs-CRP=超敏C反应蛋白，ICAM-1=细胞间黏附分子1；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 IL-6（μg/L） P-选择素（μg/L） hs-CRP（mg/L） ICAM-1（μg/L）治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月对照组 80 41.23±10.85 37.32±1.36a 45.36±7.36 41.32±3.30a 18.69±5.31 13.23±2.46a 388.32±51.28 300.45±30.32a观察组 80 40.10±10.71 30.31±2.23a 45.23±9.32 32.62±8.30a 17.32±5.32 10.20±1.21a 389.32±50.36 240.39±20.23a t值 0.663 24.000 0.098 8.712 1.630 9.886 0.124 14.740 P 值 0.508 ＜0.001 0.922 ＜0.001 0.105 ＜0.001 0.901 ＜0.001

1.4.6 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性指标 两组患者治疗前血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月观察组患者血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1个月两组患者血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平分别低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 PCI后心肌灌注情况 观察组患者无复流现象恢复时间短于对照组，TIMI血流分级3级、TMPG 2～3级者所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者PCI后心肌灌注情况比较Table 3 Comparison of myocardial perfusion between the two groups after PCI

2.3 心功能指标 两组患者治疗前LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后1个月LVEDD短于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后1个月LVEDD分别短于本组治疗前，LVEF分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 ST段回落情况 观察组患者ST段回落情况优于对照组，差异有统计学意义（Z=12.792，P=0.002，见表5）。

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后心功能指标比较（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after treatment

注：LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数；与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 LVEDD（mm） LVEF（%）治疗前 治疗后1个月 治疗前 治疗后1个月对照组 80 55.8±2.3 53.4±4.6a 43.43±1.69 46.12±4.70a观察组 80 55.6±2.2 48.2±4.2a 43.36±1.85 55.32±4.21a t值 0.917 7.560 0.250 13.040 P值 0.360 ＜0.001 0.803 ＜0.001

表5 两组患者ST段回落情况〔n（%）〕Table 5 ST segment resolution of the two groups

2.5 治疗效果 观察组患者治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（u=6.235，P=0.044，见表6）。

2.6 不良反应 治疗期间，观察组患者不良反应发生率为5.0%（4/80），对照组为6.2%（5/80），差异无统计学意义（χ2=0.118，P=0.732，见表7）。

表6 两组患者治疗效果〔n（%）〕Table 6 Treatment effect of the two groups

表7 两组患者治疗期间不良反应发生情况〔n（%）〕Table 7 Adverse reactions of the two groups during treatment

3 讨论

急性心肌梗死的临床病死率较高，其治疗关键是在较短时间内快速开通罪犯血管，使心肌快速并完全地完成血流再灌注，最大限度地缩小心肌梗死面积，改善梗死心肌血流，从而促进心肌正常活动[8]。PCI是目前我国临床上治疗急性心肌梗死的主要方法，亦是心肌血运重建的最直接手段[9]，但PCI后部分患者心血管微循环仍存在障碍，心肌血流再灌注并未恢复，即发生无复流或慢血流现象，成为影响PCI效果的主要原因之一。研究表明，无复流现象的存在会导致心肌损伤、代谢功能障碍进行性加重，该类患者病死率是正常者的10倍[10]。但目前无复流现象的具体机制尚未完全明确，主要与微血管功能障碍等有关，其发生机制可能包括以下几点：（1）自由基损伤，心肌细胞肿胀压迫微血管；（2）白细胞聚集和黏附使微血栓形成[11]；（3）毛细血管功能失调。因此，采取有效手段治疗PCI后无复流现象具有重要的临床意义。

山莨菪碱是一种生物碱，从茄科植物中提取出来，属于M胆碱受体阻滞剂，其可解除迷走神经对心脏的抑制作用[12-13]。研究表明，山莨菪碱可使心率增加，促进微动脉血流灌注，改善微血管舒缩功能，降低血小板聚集、保护心肌并增加舒张压及冠状动脉血流量[14-15]。维拉帕米是一种钙离子拮抗剂，可调节心肌细胞、抑制心肌收缩，改善左心室舒张功能[16]，扩张心脏缺血部位的冠状动脉主干和小动脉，进而解除及预防动脉痉挛[17]；此外，维拉帕米还可以减少外周阻力，降低心肌耗氧量，其可通过降低体循环血管阻力而发挥降压作用[18]。

本研究旨在比较山莨菪碱与维拉帕米治疗ASTEMI患者PCI后无复流现象的有效性及安全性，结果显示，观察组患者治疗后1个月血清IL-6、P-选择素、hs-CRP、ICAM-1水平低于对照组，无复流现象恢复时间短于对照组，TIMI血流分级3级、TMPG 2～3级者所占比例及治疗后1个月LVEF高于对照组，治疗后1个月LVEDD短于对照组，ST回落情况及治疗效果优于对照组；提示与维拉帕米相比，山莨菪碱能更有效地提高ASTEMI患者治疗效果，减轻炎性反应，改善心肌血流灌注，进而促进患者心功能恢复。本研究结果还显示，治疗期间，两组患者不良反应发生率比较无统计学差异，提示山莨菪碱与维拉帕米治疗ASTEMI患者的安全性均较高。分析山莨菪碱治疗PCI后无复流现象的机制可能如下：（1）解除冠状动脉痉挛；（2）减少自由基损伤、微循环障碍；（3）扩张微循环，可在一定程度上增加血压、心率，促进微动脉灌注，进而改善PCI后无复流现象[9，19]。

综上所述，与维拉帕米相比，山莨菪碱能更有效地提高ASTEMI患者PCI后无复流现象治疗效果，减轻炎性反应，改善心肌血流灌注，进而促进患者心功能恢复，且安全性较高。

作者贡献：邓利华、甘亚进行文章的构思与设计，结果分析与解释，对文章整体负责、监督管理；邓利华、甘亚、文俊杰进行研究的实施与可行性分析；邓利华、邓静进行数据收集、整理、分析；邓利华撰写论文；甘亚进行论文的修订；邓利华、甘亚、吴彬负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。