湖北省不同模式医养结合机构的服务效率评价

张连生 吴亚楠 陈 婷

武汉科技大学医学院公共卫生学院，武汉，430065

随着我国老龄化速度的加快，失能老人、慢病老人对生活照料和医疗护理等的需求越来越迫切。数据显示，2018年底全国65岁以上老年人口超过1.66亿，占总人口比重的11.9%[1]。为了满足老年人日益增长的养老和医疗服务需求，国家先后出台多项政策。2015年3月，国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》第一次正式给出了“医养结合”的定义。“医养结合”属于“整合照料”模式，是指充分整合“照料”和“医疗”两个方面的养老服务，囊括医院和养老院的功能[2]，不同于“休养”和“赡养”等传统养老服务。在此模式下，机构承担着养老服务和基本医疗保健服务，很大程度上方便了老年人就医。医养结合服务质量和效率是政策制定者所关注的问题[3-5]，本研究利用主成分和数据包络分析(Data Envelopment Analysis，以下简称“DEA”)方法，对3种运行模式的30家湖北省医养结合养老机构的服务效率进行评价，为后续制订相关政策提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

根据《2018年湖北省民政厅社会服务统计报告》，截止2018年底，湖北省有医养结合养老机构533家，床位数49192张。依据医疗和养老资源整合方式，将医养结合机构划分为3类[6]，分别为：医中设养机构(A)168家，床位数10112张；养中设医机构(B)174家，床位数21541张；医养合作机构(C)191家，床位数17539张。以湖北省医养结合养老机构为本底，每类随机抽取10家，共计30家医养结合养老机构，填写自编《医养结合机构服务投入和产出指标调查表》，如调查表有空缺或明显错误，则主动与机构核实，并采用年度报表进行印证。

1.2 研究方法

1.2.1 指标原始值标准化。投入和产出的各项指标，在代入DEAP 2.1软件前，为了使结果不受量纲的影响，需要对投入和产出指标的原始数据值进行标准化处理，见公式1。

(1)

其中，“x”表示样本数据，“maxx”表示该项指标最大值，“minx”表示该项指标最小值。

1.2.2 数据包络分析法。运用DEAP 2.1软件进行数据包络分析，基于CCR模型得到各医养结合机构的综合效率、技术效率、规模效率，综合效率=纯技术效率×规模效率。DEA值在[0,1]之间，DEA值越大，说明医养结合机构的规模收益状况越好、技术效率发挥越充分，综合效率越高[7]。当DEA=l时，表明该医养结合机构总体有效；当DEA

1.3 统计学方法

将有效问卷运用EpiData 3.1软件进行数据双录入。采用SPSS 24.0软件分析数据的基本情况，采用F检验进行多组方差分析，运用t检验进行两组间比较，以P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 投入和产出指标的确定

按照指标的可获得性原则，结合实际情况，确定医养结合养老机构效率评价的投入指标，包括专职护理人员数、医务人员数、专业技术人员数、开放床位数、服务用房面积、业务投入、政府补贴额、呼叫设备完好率。产出指标包括入住人数、失能失智老年人数、护理合格率、精神慰籍服务满意率、每月娱乐活动次数、常见病预防保健知识知晓率、业务收入，上述指标百分位数分布特征见表1。

表1 投入和产出指标的百分位数值

2.2 主成分分析的适用性检验

投入指标的主成分因子KMO值为0.834，Bartlett's球形检验结果为P<0.05；产出指标的主成分因子KMO值为 0.764，Bartlett's球形检验结果为P<0.05。

2.3 主成分的提取和命名

对于投入指标，主成分1的累积方差贡献率为73.525%，初始特征根为6.152；主成分2的累积方差贡献率为91.759%，初始特征根为1.025。产出指标方面，主成分1的累积方差贡献率为71.850%，初始特征根为4.273；主成分2的累积方差贡献率为90.466%，初始特征根为1.037。

计算所得的主成分因子经过正交旋转，得出投入指标和产出指标的旋转成分矩阵，8个投入指标经过降维，分别归类为资产投入(开放床位数、服务用房面积、业务投入、政府补贴额、呼叫设备完好率)和人力投入(专业技术人员、专职护理人员数、医务人员数)； 7个产出指标降维，分别归类为资源产出(入住人数、失能失智老年人数、业务收入)和健康管理产出(护理合格率、精神慰籍服务满意率、常见病预防保健知识知晓率、每月娱乐活动次数)。见表2。

表2 投入产出指标的旋转成分矩阵

2.4 主成分转换得分

投入和产出指标主成分因子的系数等于旋转后的主成分荷载向量分别除以主成分特征根的算术平方根，然后再乘以原始数据标准化后的值。见表3。

表3 30家医养结合机构投入产出指标经主成分转换后数据结果

2.5 投入产出效率评价

经过主成分转换后得到新的投入指标(I1、I2)和新的产出指标(O1、O2)，运用CCR模型得到湖北省30家医养结合机构的综合效率、纯技术效率和规模效率，3种类型医养结合机构在3种服务效率方面的差异存在统计学意义。技术效率方面，医中设养与养中设医(t=5.238，P<0.001)、医养合作(t=3.747，P<0.001)的差异有统计学意义；规模效率方面，医中设养与养中设医(t=2.678，P=0.015)、医养合作(t=3.156，P=0.005)的差异有统计学意义；综合效率方面，医中设养与养中设医差异有统计学意义(t=2.477，P=0.023)。见表4。

表4 30家医养结合机构服务效率比较

3 讨论

3.1 湖北省3种医养结合模式服务各具优势

医中设养模式是在现有的医疗卫生机构基础上，根据老年人的需求开展医疗、护理、保健和康复等服务。该模式养老服务机构大多是在公立医院的基础上整合医疗和养老资源而形成，延续了公立医院完善的治理结构，所以规章制度严谨、健全和规范，表现为综合效率最出色。养中设医模式是在原有养老资源基础上嵌入医疗服务，服务项目侧重于养老，在设施环境以及养老服务人员数量和养老服务质量上具有明显特色[8]，但医疗服务技术效率上明显不如医中设养模式。医养合作模式则是医疗机构和养老机构通过合作协议的方式实现资源共享，由于双方处于协作的状态，出现问题要通过协商来解决[9-10]，若养老机构和医疗机构能实现充分整合，则在规章制度和便捷性方面兼具医中设养和养中设医两者优点，若协调不利将会拉低运营效率。

3.2 医中设养模式技术效率最高，养中设医和医养合作模式规模效率突出

医中设养模式技术效率最高，主要得益于预防保健和康复护理两方面的效率明显高于其他两种模式。该模式养老机构聘用的专业人员具备一定医学知识，专业素养较高，在投入指标(专业技术人员数量、业务投入)和产出指标(服务的失能失智老年人数、护理合格率、疾病预防保健知识知晓率)等得分较高。

养中设医模式来源于以前的养老机构，规模普遍较大，注重养老环境和相关设施的建设，在投入指标(开放床位数、服务用房面积)和产出指标(入住老人数、娱乐活动次数)等得分较高。医养合作模式采用协议方式运作，短期规模会快速扩张。医中设养模式主要面向失能老人、失智老人和慢性病老年患者，服务费用高，对保健护理人员专业要求高，规模较难扩大。

3.3 医养结合机构经费来源单一，专业人员不足

当前的医养结合机构仅有个别机构有非政府组织支持和社会资本投入。其他大多是在原养老机构的基础上，“增添”了医疗服务，主要收入来源于收缴的养老费和少量的政府资助。若要实现医养结合模式长期运行，需要构建持续稳定的资金筹集渠道，建立长期护理保险制度是解决方法之一。当前养老机构医护人员待遇普遍不高，具有大专以上学历的医护人员占比偏低，受过专业养护技能培训的人员更是屈指可数[11]，一些基础性保健服务项目不能完全承担，导致老年人的满意度不高。当前我国还没有建立起完善的医疗保健和养老服务的培训体系，短期内想快速增加专业人员不现实，政府可以考虑对现有养老机构人才队伍开展继续教育工作[12]，还可以与大专院校开展合作[13]，从根源上建立适用于医养结合养老服务模式的专业性人才培养制度，即在高等教育中增设养老康复、社会工作、老年护理等专业。

3.4 医养结合机构服务评价指标亟待统一

医养结合型养老服务质量基本规范还属空白，医养结合突破了只“养”或只“医”的单一式服务模式[14]，但各类医养结合机构有关养老和康复护理服务的服务质量不均衡，特色服务水平高低不一[15-16]，无法准确把握老年人的医养结合服务内容和服务水平。可以尝试由行业协会制定医养结合机构评估标准，由政府人力资源和劳动部门负责监督和评定。国外对于养老机构采用分类管理方式，分门别类对医养服务标准和准入条件做出了严格的限制，针对差异化的养老对象，匹配不同的养老机构[17]。我国养老服务行业管理部门可以参照国际标准，出台老年人养老服务分类分级标准，具有差异性服务需求的老人分别归口不同的养老机构[18]，引导老年人按需利用服务，使得养老资源得以合理配置，达到效率最优。