潍坊市社区居民家庭医生签约服务的签约现状及其影响因素

张翠萍 岳林琳 丁 玲 王 波

1潍坊医学院公共卫生与管理学院，潍坊，261053；2潍坊市奎文区广文街道广文社区卫生服务站，潍坊，261041

家庭医生是居民健康和医疗费用的“守门人”，备受世界各国的关注。自2016年国务院医改办等七部委联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以来，家庭医生签约服务已经成为我国基层卫生乃至医药卫生体制改革的重点内容。早在2012年，潍坊市各县市区就开始积极探索家庭医生签约服务。2017年7月，潍坊市卫生计生委等6部门下发了《关于印发<潍坊市进一步规范和推进家庭医生签约服务工作实施方案>的通知》，标志着潍坊市正式全面启动家庭医生签约服务工作。2018年，潍坊市卫生计生委等4部门发布《关于进一步完善家庭医生签约服务相关政策的通知》，推动了家庭医生签约服务工作的进一步开展[1]。本研究拟通过问卷调查，了解潍坊市社区居民家庭医生签约服务的签约现状及其影响因素，为优化和推广家庭医生签约服务模式提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年9-12月，采用整群抽样方法，在潍坊市奎文区和潍城区各选取3个社区，在坊子区和寒亭区各选取2个社区，根据居委会提供的居民名单，每个社区随机抽取230名18周岁以上的居民进行入户调查。本次调查共发放问卷2300份，回收有效问卷2001份，有效回收率为87.0%。

1.2 研究方法

在广泛查阅相关文献的基础上，结合对社区卫生服务中心工作人员的访谈，自行设计调查问卷开展调查。调查问卷的内容包括：调查对象的基本情况，对家庭医生签约服务的认知和态度，签约情况，签约原因等。正式调查前随机抽取30名社区居民进行预调查，结果显示调查问卷没有难以理解的项目，内部一致性Cronbach's alpha系数为0.936，累积贡献率为75.46%，说明问卷具有良好的信度和效度。

1.3 统计学方法

利用Excel 2013建立数据库，采用SPSS 19.0对调查数据进行统计学处理，计数资料用相对数表示，单因素分析采用交叉表χ2检验和非参数检验。以P0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查2001人，男性804人(40.2%)，女性1197人(59.8%)。≤39岁和40-49岁的人较多，占比分别为29.3%和35.0%，50-59岁和60岁及以上的人占比分别为16.4%和19.5%。未婚占11.8%，已婚占78.9%，离异和丧偶占9.3%。居住在农村的有824人(41.2%)，城镇1177人(58.8%)。初中及以下、高中中专、大专、本科学历占比较均衡，分别为26.7%、26.2%、16.7%、26.4%，硕士及以上文化程度者占比较少。公司职员和自由职业者较多，占比分别为20.8%和24.4%，失业和退休等人员占20.1%。月收入2000-3999元占36.5%，4000-5999元占26.3%，<2000元及>6000元占比较少。医保类型主要有城镇职工医保(41.7%)和城乡居民医保(50.2%)。经常服药的人占18.0%，患慢性病的人占39.3%，非常健康的人占17.5%，比较健康的人占48.1%。

2.2 调查对象的签约情况及对签约服务的认知和态度

30.6%的社区居民已经签约，69.4%的居民没有签约。签约的原因主要包括：家庭医生固定了解患者病情(68.5%)、看病取药方便(64.9%)、对慢性病患者主动安排预约复诊定期随访(49.4%)、药费便宜(41.8%)、主动上门服务(40.3%)、为空巢和行动不便的老年人免费上门体检(36.4%)等。不签约的原因主要包括：不了解签约服务(57.3%)、不知道签约服务内容(27.5%)、不需要签约(22.8%)、不知道在哪里签约(22.6%)、不知道签约有什么好处(18.0%)、签不签约都一样(10.0%)、不信任家庭医生(5.9%)等。

51.6%的居民知晓家庭医生签约服务，40.3%的居民知晓分级诊疗。认为家庭医生签约服务的内容是上门治疗、康复指导、家庭病床或护理、慢性病管理与访视、老年人保健的占比分别为36.9%、37.5%、26.0%、38.0%、33.6%。居民了解家庭医生签约服务的途径主要有报纸电视广播等媒体(31.0%)、上门宣传(26.0%)、互联网(24.6%)、社区健康教育讲座(24.2%)、小区宣传栏和宣传单(21.8%)、社区义诊活动(19.4%)。对家庭医生签约服务持支持、中立、反对态度的占比分别为60.5%、37.7%、1.8%。对家庭医生非常信任、比较信任、一般、不太信任、很不信任的居民分别占16.5%、41.7%、36.3%、5.1%、0.4%。非常愿意签约和愿意但有顾虑签约的居民占31.8%和50.0%，不愿意和无所谓的居民占8.9%和9.3%。

2.3 影响社区居民签约的单因素分析

对无序变量采用交叉表χ2检验，有序变量采用非参数检验。结果显示，居住地、健康自评状况、用药情况、慢性病种类、步行到最近的社区卫生中心的时间、是否知晓家庭医生签约服务、是否知晓分级诊疗、是否经历过转诊、是否支持家庭医生签约服务、对家庭医生信任度不同的社区居民的家庭医生签约状况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响社区居民签约的单因素分析 n(%)

2.4 影响社区居民签约的多因素分析

采用条件参数似然估计的向前法进行logistic回归分析(进入=0.05，删除=0.10)。结果显示，居住地、健康自评状况、用药情况、慢性病种类、是否知晓家庭医生签约服务、是否知晓分级诊疗是影响社区居民签约的因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响社区居民签约的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 社区居民对家庭医生签约服务的知晓率有待进一步提高

调查结果显示，潍坊市社区居民对家庭医生签约服务知晓率较低，这与其他地区的研究结果基本一致[2-3]。48.4%的社区居民不知晓家庭医生签约服务，59.7%的社区居民不知晓分级诊疗。潍坊市社区居民对家庭医生签约服务知晓率低的原因可能有两个方面：一是潍坊市全面开展家庭医生签约服务的时间较短；二是对家庭医生签约服务缺乏全面而深入的宣传[2]，导致潍坊市很多居民不了解家庭医生签约服务的内容，甚至有的人没听说过家庭医生签约服务。调查结果显示，很多居民不签约是因为对家庭医生签约服务内容、签约地点和签约方式不了解。Logistic回归分析结果显示，知晓家庭医生签约服务的居民的签约率是不知晓的居民的18.01倍，由此可知，家庭医生签约服务知晓率低是导致居民签约率低的重要原因。因此，相关部门应该采取多种宣传方式，加大家庭医生签约服务内容、签约渠道的宣传力度，让社区居民充分认识到家庭医生签约服务给自身带来的益处，引导居民自愿签约，提高家庭医生签约率[3]。另外，做好已签约人群的履约服务，提升签约服务的质量和效果，增强居民就医体验，吸引更多的居民加入到签约的队伍中来。

3.2 签约服务相关政策有待进一步完善

调查结果显示，健康自评状况、用药情况、慢性病种类是居民签约的影响因素。从健康自评状况和是否经常吃药这两个变量来看，居民健康状况越差，签约率越高，这与相关研究结果一致[4]。但另一方面，居民患慢性病的种类越多，签约率越低。这一结果与相关研究结果不一致，相关研究结果表明，患慢性病居民的签约率高于没有慢性病居民的签约率[5-6]。究其原因，可能有以下几个方面：①潍坊市医保支付制度与家庭医生制度没有有效衔接，潍坊市主要通过差异化医保支付政策、慢性病门诊支付政策和普通门诊支付政策吸引居民基层就医，居民能否得到医保补偿与是否签约家庭医生之间没有关系，从而削弱了慢性病患者签约的动力，也削弱了签约服务对医保的控费作用[7]。②潍坊市家庭医生签约服务经费主要来源于基本公共卫生服务经费，医疗保险基金还没有构成签约服务经费的来源，许多常见病和多发病被排除在家庭医生签约服务项目之外，签约服务范围狭窄，服务方式单一，无法满足慢性病患者个性化、多样化的服务需求，从而无法吸引更多的居民签约。③家庭医生签约服务存在形式化问题，履约质量和效果较差，社区居民获得感较低，加上社区居民对家庭医生的技术水平不信任、居民自身健康管理意识较差、基层医疗机构慢性病药品不全等问题，降低了家庭医生签约服务对慢性病群体的吸引力。慢性病群体是家庭医生签约服务应重点关注的群体。因此，应该通过加大政府的投入，加大医保等相关政策的支持力度，扩大基层医疗机构的药品目录，以提高履约质量和效果，提高包括慢性病群体在内的重点人群的签约率。

3.3 家庭医生的培养和激励有待进一步加强

单因素分析结果显示，对家庭医生的信任度是社区居民签约的影响因素，居民越信任家庭医生，签约率越高。居民对家庭医生缺乏信任，主要是不信任家庭医生的技术水平，害怕因此而延误治疗[8]。家庭医生技术水平低的原因主要有以下几个方面：①我国全科医生制度起步较晚，目前我国大多数家庭医生主要通过基层在岗医生转岗培训而来，学历层次较低，缺乏全科临床诊疗思维，临床实践能力较差。②全科医生培养缺乏针对性，目前我国对全科医生采取“5+3”的培养模式，即5年的临床本科教育和3年的规范化培训，5年的临床本科教育同专科医生所受的教育是完全一样的，而规范化培训的效果也因为师资的匮乏而大打折扣[9]。③我国家庭医生待遇较低，职业吸引力较差，优秀的医学生不愿意从事家庭医生工作。因此，加强对家庭医生的培养和激励，提高家庭医生的技术水平，是提高家庭医生签约率的重要举措。在家庭医生培养方面，应设立独立的全科医学专业，开展全科医学本科教育，并通过“走出去、引进来”的方式提高规范化培训基地带教师资的水平，这样，培养出来的家庭医生才能具备全科医学的思维和理念，具备深厚的理论功底和技能，才能胜任全科医生的工作。在家庭医生激励方面，应提高家庭医生的收入水平，加强家庭医生绩效考核。具体来讲，应该将家庭医生签约数量、接诊量、服务质量、群众满意度等纳入家庭医生考核指标，作为绩效工资的发放依据[10]。同时，深化医疗保险支付方式，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给全科医生团队，提高全科医生的收入水平[11]。另外，通过落实政府办基层医疗卫生机构全科医生的事业编制，对全科医生的职称晋升给予一定的倾斜和照顾，全面提高全科医生的职业吸引力，将更多优秀的人才吸引到全科医生的队伍中来，从而全面提高全科医生的技术水平和临床实践能力，提高居民对全科医生的信任度。