依降钙素对骨质疏松脊柱内固定术后腰痛的疗效观察

陈 莹,盛 珺,徐 伟,刘 达,郑 伟,伍红桦,李 剑

西部战区总医院骨科 (四川 成都 610083)

骨质疏松症是一种全身性代谢性骨骼系统疾病，临床表现为全身性的骨骼疼痛，骨折风险增加，影像学可见骨皮质变薄，骨小梁稀疏，其病理表现为骨量减少，镜下可见骨小梁萎缩，骨组织微观结构受损。随着预期寿命的增加，人类社会逐步进入老龄化，全球约2亿人的健康面临骨质疏松的威胁[1]。在老龄化社会中，除了骨质疏松引起的脊柱骨折增多外，退行性脊柱疾病合并骨质疏松患者也在增加，经保守治疗无效需要手术治疗的患者相应增加。然而，疏松的骨质对内固定物的把持力降低，使其成为内固定手术的相对禁忌症[2]。骨质疏松患者术后容易发生螺钉的松动、切割，从而导致内固定失效，最终导致手术失败[3]。

椎弓根螺钉钉道骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate，PMMA)]强化技术可增强椎弓根螺钉周围骨质对其的把持力，从而增加内固定物的稳定性，近来被用于骨质疏松内固定术中，通过体外力学实验可以确定强化钉道骨水泥的最佳剂量[4]。该技术在骨质疏松患者腰椎骨折、腰椎退行性疾病的内固定治疗中取得满意疗效[5-7]。但在临床术后随访中发现，骨质疏松患者在腰椎内固定手术后卧床时间、疼痛、功能恢复较骨密度正常患者差，并发症发生率较高，针对以上情况，本研究使用依降钙素对骨质疏松患者脊柱内固定术后进行辅助治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年6月-2018年6月在西部战区总医院骨科行腰椎后路内固定手术治疗的骨质疏松患者44例，术前均采用双能X线吸收法测定椎体骨密度减少2.5个标准差及以上(T≤-2.5)，符合2011版《原发性骨质疏松症诊治指南》诊断标准。排除标准：①拒绝接受依降钙素治疗或不能配合研究；②已知对依降钙素或该药品中任何赋形剂过敏者；③需行多个节段内固定手术患者；④严重退行性脊柱侧凸、脊柱感染或脊柱肿瘤；⑤长期服用消炎止痛药物；⑥6个月内曾使用过其他类抗骨质疏松药物；⑦严重心、肝或肾功能异常者。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各22例。治疗组男10例，女12例，年龄56～69岁，平均(64.5±3.8)岁，单节段腰椎骨折12例，腰椎间盘突出症5例，腰椎管狭窄症5例；对照组男11例，女11例，年龄58～69岁，平均(64.0±3.9)岁，单节段腰椎骨折13例，腰椎间盘突出症6例，腰椎管狭窄症3例。两组患者在性别、年龄、手术原因等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2治疗方法手术由同一组医生使用骨水泥强化钉道椎弓根螺钉内固定技术完成，围手术期处理术中椎弓根钉道强化方法如文献[6-8]所述，显露椎弓根的进针点后，常规方法制备钉道、确定钉道四壁及底部坚硬，置入定位针并术中透视确定定位针位置及方向良好，将制备好的骨水泥推杆经钉道放置于椎体内，透视确认推杆尖端位于椎体内(侧位位于椎体前1/3)。缓慢将1.5 mL PMMA推入椎体内，边注射边往后退出推杆直至推杆的尖端位于椎体后缘即停止注射。在透视下严密关注注射过程中PMMA的流动及分布，一旦发生渗漏立即停止注射。并同时密切注意患者的血压、心率和呼吸等指标变化。注射完毕后取出推杆，直接拧入长度合适的椎弓根螺钉，并再次透视确认椎弓根螺钉位置及PMMA分布情况。术前30 min及术后12 h各使用1次头孢呋辛1.5 g静脉滴注预防感染，术后48 h即开始在床上进行双下肢直腿抬高及踝泵运动，切口深部引流量24 h少于50 mL时拔除引流管，术后1～2周佩戴脊柱保护支具逐步坐起、下床站立以及行走锻炼。对照组于术后第48 h开始常规抗骨质疏松治疗：口服钙剂(钙尔奇，批号DH10950030)600 mg/次，2次/d；骨化三醇(罗盖全，批号J20150011)0.25 μg/次，2次/d；治疗组在对照组基础上术后48 h开始肌肉注射依降钙素(益盖宁，批号H20170076)20 U，1次/周，持续4周。

1.3观察指标评估并记录患者术前、术后1周、2周、4周的腰痛视觉模拟评分(VAS评分，0～10分)和术前、术后1月、3月Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，同时记录治疗期间发生的不良事件。

2 结果

2.1VAS评分比较两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组各时间点VAS评分显著低于术前(P<0.05)；术后1周、2周、4周治疗组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.2ODI评分比较两组术前ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组ODI评分均显著低于术前(P<0.05)，术后1、3月，治疗组ODI评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点ODI评分比较分)

2.3不良反应发生率比较手术过程中未发生硬脊膜和(或)神经根损伤，无骨水泥渗漏。所有患者均获得随访，无内固定松动、切割及相邻椎体骨折。治疗组出现1例不良事件，患者用药2 h后出现面部潮红，症状较轻，给予对症治疗后缓解，对照组未出现不良反应。

3 讨论

脊柱内固定术后恢复的最初一段时间内，除了原病灶引起的疼痛，其他原因导致的腰痛(如肌源性疼痛、关节突关节炎、盘源性腰痛)可能会加重。大多数情况下，这些疼痛会在3个月内缓解，但极个别也会发展成为慢性、持续的疼痛[8]。

骨质疏松患者的疼痛症状会更加显著和严重，原因有3点：首先疼痛本身就是骨质疏松的常见症状；其次由于骨吸收增强、骨生成减弱，导致骨小梁萎缩、力学结构异常，骨小梁骨折后骨组织压迫神经引起局部疼痛；最后骨钙动员增加引起周围肌肉负荷异常增加，导致局部组织代谢失衡、继而出现缺氧、劳损，此时产生的异常代谢物质刺激而引起疼痛。与此同时，由于疼痛导致患者活动量减少会进一步加重骨质疏松[9]，从而引发“疼痛-骨量丢失-疼痛”的恶性循环[2，10]。研究发现[11]内固定患者术后由于长期制动以及卧床，其1周的骨丢失量可达全身骨量的1%，相当于能正常活动老年人1年的骨丢失量。因此，抗骨质疏松治疗可以有效阻断这一恶性循环，缓解术后疼痛。

骨质疏松发生时，骨吸收增加，降钙素通过抑制破骨细胞活性，将骨吸收减少至正常水平，改善骨骼微结构，增加骨量，从而减轻异常骨转换和骨骼微结构破坏所带来的疼痛[12]。临床发现[13]降钙素除对Paget氏病、骨转移瘤这一类高骨转化率的疾病有良好的镇痛效果外，同时对幻肢痛、偏头痛等也有效，提示降钙素镇痛的机制不仅限于其抑制骨吸收，还有可能影响血清素通路、β内啡肽水平[14]；作用于神经细胞膜的钙离子通道来调控细胞内、外钙离子浓度[15]；抑制前列腺素和血栓素合成、减少组胺引起的血管渗出[16]；通过影响神经递质(5-羟色胺、儿茶酚胺)或δ、κ阿片受体实现中枢镇痛[17]。依降钙素是人工合成的鳗鱼降钙素衍生物，修饰其化学结构后变得更加稳定，在人体内其稳定性更好，在用药3 d后活性物质残存活性率仍达50%[18-19]，半衰期更长，作用更持久。依降钙素联合钙剂治疗可增强降钙素效应[20]，进一步减少骨量丢失，增加骨密度。

两组术后的VAS及ODI评分均较术前明显降低(P<0.05)，治疗组VAS评分在术后1周、2周、4周均显著低于对照组(P<0.05)，从功能恢复的角度来看，治疗组术后1月和3月的ODI指数也明显低于对照组(P<0.05)，证明依降钙素对骨质疏松患者脊柱内固定术后疼痛具有良好的缓解作用，有助于缩短患者卧床时间、尽早进行功能锻炼，从而加快术后康复。

综上所述，骨质疏松脊柱内固定患者术后早期使用依降钙素可有效缓解术后疼痛，从而带来更佳的术后康复效果。本研究不足之处在于样本量较小，随访时间较短，下一步可以开展多中心大样本对照试验及长期随访进一步验证研究结果。