DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景

佟彤 景浩

摘  要：DRGs作为一种新型医疗保险费用支付方式，不仅大幅度提升了费用支付的流畅性，简化了医疗保险费用支付环节，同时促进了医院内部管理体系的升级，使其能够为患者提供更为优质的结算服务。该文以DRGs医疗保险费用支付作为研究对象，系统探讨，其在实践环节应用的具体方式，总结、梳理应用经验，同时对其在我国医疗体系中的应用发展前景进行探讨，旨在充分发挥DRGs在医疗付费方式改革中的作用。

关键词：DRGs  医疗保险费用  支付  应用

中图分类号：F842.6           文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2020）08（a）-0247-03

Application and Development Prospect of DRGs Medical Insurance Expense Payment Method in China

TONG Tong  JING Hao*

（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning Province， 110000 China）

Abstract： DRGs， as a new payment method of medical insurance cost， not only greatly improves the fluency of payment， simplifies the payment process of medical insurance cost， but also promotes the upgrading of the internal management system of the hospital， so that it can provide more high-quality settlement services for patients. This paper takes DRGs medical insurance payment as the research object， systematically discusses the specific ways of its application in practice， summarizes and combs the application experience， and discusses its application and development prospects in China's medical system， aiming to give full play to the role of DRGs in the reform of medical payment mode.

Key Words： DRGs; Medical insurance expenses; Payment; Application

DRGs在醫疗保险费用支付工作中的应用，能够有效理顺医疗管理体系，强化保险费用阶段的控制能力，逐步构建起科学、合理、高效的医疗保险费用支付体系，在保证费用核算、支付准确性的基础上，规范引导医疗服务行为，构建起完善的医疗服务体系。基于DRGs的实践价值，我国医疗保险费体系在优化创新的过程中，需要结合DRGs的内容，逐步理清DRGs在我国医疗保险费用支付的应用情况以及发展前景，旨在充分发挥出DRGs的管理作用。

1  DRGs概述

20世纪70年代，美国耶鲁大学相关医学专家，经过多年的研究与医学实践，提出了DRGs体系，其将住院病人病历进行有效组合，打造出一种全新医疗支付方式。DRGs的核心在于根据患者的临床病症、治疗方案等因素，进行总额和管理，并对治疗过程环节，将疾病治疗与医疗费用联系起来，逐步建立起完善、准确的医疗付费扣除以及计算体系[1]。医院借助于DRGs，能够将疾病诊疗诊断费用与相关支付标准进行对比，从而减少整个医疗费用结算过程中，费用核算出现差错的概率。同时以DRGs为切入点，医院逐步对自身医疗资源进行梳理，避免了资源的浪费，稳步增强医院自身的服务水平与服务能力。同时DRGs在很大程度上，推动医院管理体系的转变，医院费用的直观性，帮助医院管理人员更好地掌握一段时间内，自身的收益情况，尤其在医疗体系改革的大背景下，医院面临更大的竞争压力，而DRGs在医疗保险费用支付环节中的应用，使得医院在保证自身正当收益的基础上，缩短患者的住院周期，减少额外医疗费用的产生，在医院内部构建起完善的成本费用管控机制[2]。

2  DRGs在我国医疗保险费用支付方面的应用情况

DRGs在我国医疗保险费用支付中的应用涉及多个层面的内容，通过对医疗保险费用支付方式应用体系的探讨，使得相关工作人员，真正认识到DRGs在我国医疗保险费用支付方面应用的相关成效，实现应用经验的总结，为后续工作的开展奠定了坚实基础。

欧美国家率先将DRGs应用于医疗保险费用支付领域，并取得了良好的效果，以美国为例，从1990—2010年间，美国卫生费用支出呈现出快速增长的趋势，约占国民总收入的9%左右，占美国全国医院费用的55%。为了减轻政府财政压力，盘活医疗资源，其放弃了原有的回顾式医疗费用结算模式，采用DRGs支付方案，从最终的结果来看，美国住院患者的时间缩短了9天，医疗保险费用支出规模同比减少13%，降幅十分明显[3]。正是由于DRGs在医疗报销费用支付方面的积极作用，越来越多的国家，尝试将其纳入医疗体系之中，构建现代完善的医疗服务体系。我国从21世纪初开始，为了协调政府、医院以及患者关系，兼顾医疗服务质量与医疗保险费用支出的平衡，将DRGs引入医院结算体系之中，将医疗需求与医疗供给衔接起来，有效控制医疗费用的涨幅，真正地将医疗服务与医疗保险费用纳入统一的管理框架内。以北京为例，其在引入DRGs进行医疗保险费用支付的过程中，为保证DRGs的实用性，能够有效地满足正常的医疗活动开展需求，借助经济杠杆，实现主动化的医疗费用管控。北京市相关主管部门积极配合，划定同一病种分组就医患者次均费用进行月度预付，这种制度设置，保证了医疗保险费用支出的流畅性，实现了医疗资源的合理配置，强化了费用支出与拨付的有效性。

为真正地将DRGs应用于医疗保险费用支出领域，理顺各类费用支出，在实际的应用环节，需要政府相关部门以及医院，积极做好相应的工作，立足于地区的经济发展情况，进行相关政策的顶层设置，为DRGs的应用营造出良好的政策环境。同时医院协助做好DRGs涵盖病种的确定、评估工作，将符合条件的疾病，尽可能纳入DRGs体系之中，实现疾病种类的全覆盖。除了做好上述应用工作之外，医院需要做好观念的转变，将DRGs与医院管理评价结合起来，对自身的管理体系进行适当的调整，完善医护人员评价标准，促进医院管理考核工作的完善，突出工作成效在医护人员评价中的占比，为专业化医疗队伍的打造以及优秀人才的发掘提供了便利条件。在这一思路的指导下，医院需要结合DRGs体系，对内部服务绩效管理平台进行创设，细化医护人员的考核标准，并且对卫生健康部门进行开放，借助于行政部门的管理优势以及資源调度能力，对医护人员开展针对性的培训，提升医院的医疗服务水平，无形之中，缩短了患者疾病诊疗周期，降低费用支出，将医疗保险费用支出控制合理的范围之内。

3  DRGs医疗保险费用支付在我国的发展前景

为更好地发挥DRGs在医疗保险费用支付方面的作用，构建现代、高效的医疗费用支付体系，各个医疗架构以及相关工作人员，有必要结合相关应用经验，结合我国医疗体系改革的实际，对DRGs在医疗保险费用支付方面的发展前景进行探讨，为日后相关辅助性工作的开展提供了方向性引导。

3.1 具有较为深厚的群众基础

DRGs医疗保险费用支付衍生而来的支付标准，能够最大限度地避免诱发性医疗需求的出现，减少了额外费用的发生，同时也进一步确定了患者的出院标准。DRGs的这种作用，使得其具有较为广泛的群众基础，符合公众对于医疗费用支出透明化、出院标准规范化的要求，增加了DRGs的可行性。同时DRGs在医疗保险费用支出中的应用，能够最大程度的，将医院之间费用差异呈现出来，从经济角度，实现患者的分流，在很大程度上，促进现代化医疗体系的打造。

3.2 符合医疗结构发展需求

DRGs在医疗保险费用中的应用，能够实现各类医疗保险费用的科学管理以及科学调配，在减轻国家医疗保险费用支出压力的同时，也使得医疗机构在发展的过程中，更加充分、更加合理地进行医疗保险费用的使用，厚植自身发展优势，在激烈的市场竞争之中，获取更多的主动权，对于医疗机构的健康发展产生了深远影响。

3.3 有效缓解医患之间的矛盾

DRGs医疗保险费用支出，在很大程度上，将促进医疗机构的多元化，保证医疗资源的有效供给，为患者提供更为优质的服务，从而缓解医患矛盾，打造现代化的医疗管理体系。

4  结语

DRGs在医疗保险费用支付领域中的应用，大幅度提升了目前医疗费用结算的质效，降低了医患纠纷问题发生的机率。为充分发掘DRGs的实用性，该文从多个维度出发，系统化分析DRGs在医疗保险费用支付方面的应用情况以及发展前景，不断地进行经验的总结，明确发展前景，推动医疗费用支付体系的现代化变革。

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