家庭医生签约模式干预对社区2型糖尿病患者居家身心康复的影响

刘静

【摘要】 目的 探讨家庭医生签约模式干预对社区2型糖尿病（T2DM）患者居家身心康复的影响。方法 104例T2DM患者， 按随机数字表法分为干预组和对照组， 各52例。两组患者住院期间均给予常规护理宣教和出院康复指导， 出院后对照组常规电话随访1次， 干预组实施家庭医生签约服务管理1年， 比较两组患者血糖和体重达标情况、焦虑情绪和护理满意度评分。结果 干预组患者血糖达标率为76.9%（40/52）、体重达标率为80.8%（42/52）均显著高于对照组的38.5%（20/52）、体重达标率为51.9%（27/52）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患者焦虑情绪和护理满意度评分均优于本组治疗前， 且干预组焦虑情绪和护理满意度评分分别为（46.26±5.57）、（93.30±9.29）分均优于对照组的（50.58±4.62）、（82.00±11.03）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 家庭医生签约服务能提高患者血糖和体重达标率， 改善焦虑情绪和提高服务满意度。

【关键词】 2型糖尿病;家庭医生;签约服务;社区卫生;身心康复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.081

中国T2DM患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观， 有研究表明， 使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%[1]。因此如何提高 T2DM 患者血糖、体重达标率和合理用药是医务人员目前亟待解决的重要问题。研究报道， 依托社区开展防治工作， 是预防和控制糖尿病最有效的选择[2]。本研究对社区T2DM患者进行家庭医生签约式管理对改善患者身心康复取得较好效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月分属于社区卫生中心的T2DM患者104例， 按随机数字表法分为干预组和对照组， 各52例。干预组中， 男31例， 女21例;平均年龄（66.3±4.3）岁。对照组中， 男30例， 女22例;平均年龄（66.5±4.4）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。在充分告知基础上患者签订本院统一印制的《患者签约服务协议书》， 本研究经本院伦理委员会批准。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①参加滕州市特殊医疗保险的患者;②符合世界卫生组织制定的 T2DM 诊断标准的患者;③自愿签约家庭医生服务， 能够配合研究和完成问卷调查的患者;④居住在本辖区1年以上的患者;⑤无精神疾病既往史和家族史的患者。

1. 2. 2 排除标准 ①患有1型糖尿病、妊娠糖尿病或糖尿病病情不稳定的患者;②合并其他严重并发症如脑血管意外、肾脏损害、严重心律失常的患者。

1. 3 方法 两组患者住院期间均给予常规护理宣教和出院康复指导。出院后对照组常规电话随访1次。干预组实施家庭医生签约式模式管理， 方法如下：①成立团队， 由全科医生、糖尿病专科医生和护士、药师、营养师、心理咨询师和健康管理师组成。选送社区专业骨干到三级医院进行为期3个月的糖尿病、康复、心理等专科知识培训， 对低年资医护人员侧重于随访技能和服务流程培训， 对高年资的侧重于管理软件和随访管理培训， 合格后方可入选团队。团队对健康随访工作任务、工作流程、制度规范、岗位职责、健康随访标准等内容进行完善， 明确各自康复管理职责。②建立康复档案和健康评估， 服务团队参考相关文献自行设计调查问卷对签约患者健康状况调查， 建立康复档案， 对患者身心状况全面评估， 收集患者客观全面的资料， 并进行满意度调查和临床指标检测。③提供预约服务， 指导签约患者每周一或周四到社區与签约医生形成固定的“一对一”就诊服务， 实施过程中根据患者需求可以更换医生。对于签约患者中卧床或行动不便者建立家庭病床， 除了每周固定1～2次团队预约服务， 三级医院提供≥1次的指导服务， 对于2次糖化血红蛋白不达标者提供上级医院的双向转诊及相关医学咨询。④家庭访视和远程康复指导， 社区医生和护士根据健康随访标准完成居家面对面访视， 1次/月， 进行疾病诊疗、康复评估、健康体检， 及时更新健康档案。了解服药、运动饮食情况等， 完成“一对一”健康教育与指导， 帮助制订精确细致食谱、康复运动计划、居家护理方法等， 告知一旦出现紧急情况及时就医。康复师、心理咨询师、药师等其他专业人员， 根据患者病情需要提供专业教育技术支持。建立微信群， 指导患者、家属关注， 每周定时在群内推送疾病康复知识， 督促患者采取健康生活行为。患者可随时在群里提出疑问， 团队成员及时解答， 实现签约医患的无缝对接。康复指导内容：a.“知-信-行”干预：确定信念和改变态度是行为改变的关键， 用通俗易懂的语言在健康知识传播的同时鼓励患者表达内心感受， 了解其在治疗过程中遇到的问题及内心真实的想法， 帮助分析错误认知、不良行为、负性情绪与健康状况因果关系， 并予以纠正。了解患者家属对患者目前状况的态度， 督促帮助患者改变不良行为， 如少喝酒、浓茶， 戒烟。遵医嘱规范用药， 生活规律， 避免过度劳累与情绪激动， 逐步改善负性情绪和生活态度等。b.合理膳食， 科学运动：向患者强调科学饮食运动对血糖和体重控制的重要性， 根据患者每天总能量按理想体重计算饮食， 力求通过科学的膳食营养让患者体重达标;根据患者个人喜好选择有氧训练， 如踩车、上下楼梯、快步走、太极（小练形、玉环桩等）。训练中维持靶强度≥40 min， 2次/d， 训练前后准备热身运动5 min， 并督促严格执行。c.心理护理：不良情绪会增加交感神经兴奋性， 促进肝糖原分解， 提高血糖。因此积极与患者沟通， 耐心解答患者提出的疑惑， 教会其控制自己的情绪方法， 对存在的不良情绪及时给予心理疏导， 指导患者借助家庭和社会系统支持， 促进患者以积极良好的心态对待疾病。⑤主动完善服务模式， 合理利用特保政策， 在基层就诊会得到更高比例报销， 如符合规定的转诊患者可连续计算住院起付金。医嘱酌情延长单次配药量， 减少患者往返开药的频次。团队拥有一定比例的医院专家号、预留床位等资源， 方便优先就诊和住院， 建立绿色转诊通道。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者血糖和体重达标情况， 依据2010年中国T2DM防治指南， 以糖化血红蛋白<7%为血糖达标， 并观察体重指数变化。比较两组患者焦虑情绪和服务满意度， 焦虑情绪评定采用焦虑自评量表（SAS）， SAS标准分≥50分为患者有焦虑情绪。服务满意度采取自制满意度调查表：从服务态度、专业能力、沟通交流、健康教育、对您能否提供帮助以及方便性五个维度开展满意度调查， 采用5级评分。该调查表满分为100分， 得分>90分为非常满意， 75～90分为满意， 60～74分为基本满意， <60分为不满意。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者血糖和体重达标情况比较 干预组患者血糖达标率76.9%（40/52）、体重达标率80.8%（42/52）均显著高于对照组的38.5%（20/52）、51.9%（27/52）， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者焦虑情绪和服务满意度评分比较 治疗后， 两组患者焦虑情绪和护理满意度评分均优于本组治疗前， 且干预组焦虑情绪和护理满意度评分均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

糖尿病是一种慢性终身性疾病， 但居家患者康复依从性差， 导致血糖控制不佳。糖尿病管理指南指出， 糖尿病患者应接受整合专科医生护士、营养师、康复管理师等多学科医疗团队的长期随访才能更好控制病情发展[3]。家庭医生签约服务是以家庭医生为主体， 以家庭为单位和全面健康管理为目标， 通过责任制服务的形式为患者提供安全、有效、连续的基本医疗服务。

本研究干预组患者血糖和体重控制效果、满意度和心理健康状态均明显优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。家庭医生式签约服务通过整合社区优势医疗资源， 將团队人员的组织结构进行调整和优化， 充分发挥各自在签约管理中的职能， 为患者提供连续、动态、规范的医疗服务。实施过程中通过讲解负性情绪、不良行为与糖尿病利害关系， 纠正错误认知， 消除患者思想顾虑， 增加康复依从性， 在团队督促指导下能够实施有效的自我管理方法和采取健康生活行为， 从而更好地控制血糖和体重。满意度是判断医疗服务质量的重要指标， 本研究优点将微信平台与现场访视相结合， 与传统口头宣讲相比， 微信兼有文字、图片、视频等功能， 且内容可供多人学习分享， 避免一过性语言不足， 让患者及家属不受时间、空间限制接受传达健康知识， 患者易于学习接受。通过对患者实施连续性知识宣教、鼓励和督促， 促进患者强化、巩固正确的康复行为， 提高签约服务医疗质量， 改善患者焦虑情绪， 提高服务满意度。

综上所述， 家庭签约式服务运用到社区T2DM患者中， 让患者享受到“社区预约就诊、双向转诊、康复回归家庭”的分级诊疗服务， 让患者体会到医院服务到“家”的感觉， 为社区糖尿病系统化干预和规范化身心康复管理提供新的借鉴。

参考文献

[1] 李琳， 任道琼. 视频教育在糖尿病病人注射胰岛素健康教育中的应用. 护理研究， 2016， 30（7）：893-895.

[2] Muralidharan S， Ranjani H， Anjana RM， et al. Mobile Health Technology in the Prevention and Management of Type 2 Diabetes. indian journal of endocrinology & metabolism， 2017， 21（2）：334-340.

[3] Widyahening IS， Wangge G， Graaf YVD， et al. Adapting clinical guidelines in low-resources countries： a study on the guideline on the management and prevention of type 2 diabetes mellitus in Indonesia. J Eval Clin Pract， 2017， 23（1）：121-127.

[4] Association AD. Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation. Diabetes Care， 2016， 39（Suppl 1）：23.

[收稿日期：2020-03-19]