甲状腺相关眼病限制性斜视术后疗效观察

陈云雯，张 晓，张美霞

(1.四川大学华西医院眼科，四川 成都 610041；2.核工业四一六医院眼科，四川 成都 610051)

甲状腺相关性眼病(TAO)为常见眼眶疾病，双眼发病多见，该病属于自身免疫性疾病，具体发病机制暂不清楚，但自身免疫反应会导致眼外肌、眶脂肪受损，双眼受累肌肉多不对称，其中下直肌受累发生率最高，而眼外肌受累会限制眼球正常活动，造成限制性斜视[1，2]。且炎症引起的水肿会使眼眶内压力升高，影响静脉回流，继而使组织水肿加剧，如此恶性循环，对患者视力影响极大[3]。手术是临床治疗TAO致限制性斜视患者的主要方法。本研究探讨静止期手术治疗对TAO致限制性斜视患者斜视、视力、眼压和复视的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年5月至2019年2月四川大学华西医院收治的82例TAO致限制性斜视患者，均双眼病变，所有患者进行深层眶脂肪切除术(改良眶减压术)，且甲状腺功能基本正常，眼部症状稳定6个月以上，根据CAS评分<3分为静止期。男45例，女37例，年龄24～73岁[(48.37±11.95)岁]，水平斜视30例，垂直斜视43例，水平斜视合并垂直斜视9例；术前斜视度(32.45±8.29)△，左眼视力(0.64±0.10)，右眼视力(0.63±0.09)，眼压(17.45±1.36)mmHg。

1.2 方法术前进行眼科常规检查，手术在局麻下进行，剪开球结膜，分离暴露手术直肌，充分松解手术直肌。①眼肌后退术：在受累手术直肌肌止端采用3-0线进行圈套缝合，沿着眼外肌附着点离断肌肉，将断端固定在巩膜上；②眼肌悬吊术：沿眼肌附着点离断肌肉后将预置缝线在直肌附着点活结固定。此两种手术在术中反复观察眼位、眼球运动、眼睑位置、复视情况，调整眼肌后退量。③断腱术：充分分离手术肌肉与周围组织后沿直肌附着点离断肌腱。所有患者手术顺利，术后均予强的松30 mg，1次/日，口服7天顿停。

1.3 观察指标[4]所有患者术后均定期随访复查，在术前、术后1周及3月时进行眼位、视力、眼压、眼球突出度和眼球运动检查。①参照中华眼科分会全国斜弱视防治组制定的斜视疗效评价标准：正位包括完全正位、含隐斜及小度数偏斜(≤8△)；轻度欠矫或过矫(>8△)；明显欠矫或过矫(>15△)。②采用国际标准视力表，对患者进行裸眼和矫正视力检查；③通过非接触式眼压计测量眼压，每只眼测量3次，取平均值；④术后以主观量化表评估复视程度，0级表示无复视，Ⅰ级表示周围注射时出现复视，Ⅱ级表示正前方或阅读位偶尔出现复视，Ⅲ级表示正前方或阅读位持续出现复视。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料两两比较采用t检验，多个时间点比较采用重复测量数据的方差分析；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后斜视度比较与术前比较，患者术后1周和3月斜视度明显减轻，斜视等级改善(P<0.05)，见表1。

2.2 手术前后视力比较患者手术前后双眼视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术前后视力比较

2.3 手术前后眼压比较与术前比较，患者术后1周和3月眼压显著降低(P<0.05)，见表3。

表3 手术前后眼压比较 (mmHg)

2.4 手术前后复视程度比较患者术后复视程度优于术前(Z=55.342，P<0.05)，见表4。

表4 手术前后复视程度比较 (n)

3 讨论

TAO致限制性斜视患者多出现复视及代偿头位，严重影响患者外观，行动及生活质量，而其又是临床较为难治的眼部疾病，静止期手术治疗是其主要治疗方法，可以矫正眼位，改善眼球运动，消除复视。但手术难度较大，其眼外肌不同程度肥大，与周围组织粘连紧密，使术中眼肌分离困难，术后粘连致疗效不确切，且由于活动期患者眼部炎症反应较为显著，眼外肌有水肿症状，限制性斜视度数不稳定，故不宜在活动期进行[5，6]。静止期时患者眼部炎症改善，眼外肌水肿程度减轻，肌细胞间质有大量糖原沉积，出现纤维化及粘连，肌肉舒缩性降低，限制了眼球运动，眼部症状处于静止期，且患者经药物及放射治疗控制甲状腺疾病，病情相对稳定，更有利于手术成功实施[7，8]。因眶减压术可能会影响患眼眼位，故需先行眶减压术再行斜视手术。

受累眼外肌后退术是TAO致限制性斜视常用手术方式，一般不做拮抗肌缩短术，仅在限制性斜视度数很大且后退术后斜视改善不明显时行联合术，因拮抗肌缩短会加重眼球运动受限。双眼受累眼外肌可对称或不对称性后退，其手术量不能按常规手术量计算，而是依据患者眼睛斜视程度、受限制方向、眼外肌纤维化程度等决定[9，10]，术中需反复观察调整。若患者同时存在水平斜视和垂直斜视，可先行垂直斜视，二期再行水平斜视。本次研究对手术治疗在TAO致限制性斜视患者中的应用疗效进行探讨，结果显示，与术前比较，患者术后1周和3月斜视度明显减轻，斜视等级改善，提示手术治疗限制性斜视能够有效矫正患者眼位，改善其斜视情况。因TAO致限制性斜视患者眼外肌肥大，眶内结缔组织纤维化，会机械性压迫眼球，同时使巩膜外静脉回流受阻，造成眼压升高和复视，静止期手术治疗有助于及早矫正，获得稳定的眼位，减轻双眼眼压，改善复视，获得较好矫正效果。本研究结果显示，术后1周和3月，患者视力与术前比较无显著差异，眼压明显较术前降低，表明受累眼外肌手术治疗能够有效改善患者眼压。因此，建议在合并高眼压的TAO致限制性斜视患者病情稳定时可及早行手术治疗。术后复视程度优于术前，分析原因，眼外肌为骨骼肌，具有主动和被动张力，TAO致限制性斜视患者受累眼外肌牵拉眼球时，拮抗肌会被动牵拉，导致眼球突出程度加剧[11，12]，眼球运动受限，而手术治疗可解除牵拉因素，继而缓解眼球运动受限情况，减轻眶间压力，改善其视觉功能。但因甲状腺相关眼病常导致双眼多条肌肉不同程度受累，故手术减轻或消除的是第一眼位复视，其他方位仍可能存在复视。此外，TAO致限制性下斜视经行下直肌后退术后可能会引起眼脸退缩，有术者将离断的下睑缩肌节制韧带缝合回相应巩膜，也有术者彻底分离下直肌lockward韧带后剪断下睑缩肌均取得一定效果[13]。我院常采用下睑留置牵引线向上牵拉于额部7天，也可取得良好效果。但对于术后下睑退缩明显者，必要时可采用手术矫正。

综上所述，TAO致限制性斜视须在静止期手术，首选受累肌后退术，手术量需术中调整。术后能够较好改善眼位，降低眼压，消除复视。同时改善患者外观，提高患者的生活质量。但限制性斜视手术不是根治手术，患者需戒烟，密切随访控制甲状腺疾病，稳定病情，避免眼部炎症活动，病情反复。