影像导航鼻内镜系统在鼻内翻性乳头状瘤中的应用

税荣春，李德炳，李静娴，古庆家

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610072)

鼻内翻性乳头状瘤为发病率较高的鼻部良性肿瘤，有较高的恶变与术后复发倾向[1]，常侵袭鼻腔鼻窦各处，手术治疗时应彻底清除病灶以减少复发，并注意维持鼻腔功能，减少并发症。随着微创技术的发展，鼻内镜手术因术者盲操作、术中出血影响视野及器械操作不当等，易造成视神经、颅底以及颈内动脉的损伤甚至死亡等严重并发症。影像导航鼻内镜系统(image guided navigation system，IGNS)利用计算机三维成像在鼻内镜手术中对手术视野、手术器械、术野周围解剖结构等进行精准定位成像，提高了手术安全性与彻底性，有利于减少手术并发症[2]。本研究比较IGNS与传统鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取我院耳鼻咽喉科2014年7月至2017年7月确诊为鼻内翻性乳头状瘤行手术治疗的77例患者，均经相关临床症状、鼻腔鼻窦CT或MRI、鼻内镜常规检查以及病理组织活检确诊，排除有鼻部外伤史及手术史者，排除有严重的心肺肝肾等脏器功能不全者。鼻内翻性乳头状瘤根据Krouse分级标准[3]。病灶均位于单侧，临床症状表现为单侧进行性加重的鼻塞、脓涕、涕中带血、头痛、嗅觉减退，鼻内镜检查可见鼻腔鼻窦内新生肿物，表面粗糙不平呈乳头状，易出血。其中男42例，女35例，年龄28～65岁，中位年龄47岁。告知患者影像导航下鼻内镜手术与传统鼻内镜手术两种手术方案，由患者自行决定手术方案，结果分为导航组41例与传统组36例。鼻内翻性乳头状瘤患者的病变部位、临床分级情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 鼻内翻性乳头状瘤的病变部位、临床分级情况 (n)

1.2 手术方法

1.2.1传统鼻内镜手术 传统组36例患者采取传统鼻内镜手术。术前经影像学检查，明确病灶部位、大小、范围，选择全身麻醉方式与合适的手术路径。术后凡士林纱布填塞术腔2 d，合理选用止血药物、抗菌药物与鼻用糖皮质激素，1周后行鼻腔清理，出院后视情况决定复查间期。

1.2.2影像导航系统下鼻内镜手术 导航组术前行鼻窦螺旋CT扫描，输入影像导航系统，将获取的影像与数据进行鼻腔鼻窦的三维重建，并标记出重要解剖结构。术中患者采用全身麻醉，戴导航专用头架并安装上光学感应器，注册探针、吸引器、手术器械等，使导航仪与头架配准，术者在手术过程中通过导航系统的自动定位，选择三维图像的手术区域，使影像与患者手术部位的解剖结构准确对应，手术径路选择同传统鼻内镜手术。术后常规止血、应用抗生素与激素、鼻腔清理等同传统鼻内镜手术。

1.3 观察指标观察术前准备时间、手术时间、术中出血量、术后疗效及并发症的情况；对患者定期随访，行鼻内镜检查、鼻腔鼻窦CT或MRI检查。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件处理，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较导航组患者中2例因导航头架滑脱使区域影像标志与实体解剖标志间的误差在3 mm以上，术中需重新配准，其他患者的误差均控制在1.5 mm以下，手术过程中手术区域内及周围的解剖标志如额窦、筛窦、蝶窦等均能精确定位。导航组与传统组术前准备时间和术中出血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 两组复发率比较对患者定期随访，所有患者均获得随访，导航组的鼻内翻性乳头状瘤复发率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组复发情况比较 [n(%)]

2.3 两组手术并发症发生率比较传统组共发生并发症7例(19.44)，其中3例术后术腔粘连，2例眼脸皮下气肿，2例眶周淤血；导航组共发生并发症3例(7.32%)，其中术腔粘连1例，眶周瘀血1例，鼻泪管阻塞1例；两组均无颅部并发症。导航组术后并发症发生率显著低于传统组，差异有统计学意义(χ2=6.366，P<0.05)。

3 讨论

随着微创技术的发展，鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦肿瘤在临床上日益得到关注，并具有较明显的治疗优势。但是，传统的鼻内镜手术应用在组织结构精细复杂的鼻外科手术中，存在视野狭小、缺乏层次感等局限性，使术者不能准确判断手术器械是否处于确切位置，带有盲操作的性质，对术者的操作技巧、熟练度要求甚高，很容易因器械操作不当、术中出血影响视野等造成视神经、颅底神经、颈内动脉等重要解剖结构的损伤，甚至被迫造成术者放弃手术。IGNS是在影像导航的辅助下进行鼻内镜手术操作，它通过建立三维成像，让术者能够实时获知手术器械所处位置、把持的角度与深度等，从而避免对正常组织以及重要解剖结构的损伤，使手术更加安全、精确[4]。

通过术前的CT扫描以及相关导航工作的处理，手术区域与相关解剖部位可以得到清晰标记，手术过程中患者的影像学资料与其实体解剖的对应，能够全方位的显示出手术器械的位置，减少术者对重要解剖结构造成损伤的担心，提高术者的自信，使手术更加彻底、安全、精准[5]。本研究中导航组的术前准备时间多于传统组(P<0.05)，这与安装者的熟练程度有关系，但与传统鼻内镜术中手术者寻找重要解剖结构的时间相比是可以接受的。我们在研究中应用了光学感应导航系统，在导航系统的引导下能够精确地将实物轮廓与三维成像模型重合，提高了手术精度和流畅度。研究中导航组术中出血量低于传统组(P<0.05)，是因为在影像导航系统的引导下使手术每一步骤更为细致准确，避免了对血管、组织的损伤，减少术中出血、保证视野的清晰[6]。

鼻内翻性乳头状瘤在病理性质上虽属良性肿瘤，但有较强的侵袭力与较高的恶变、复发倾向。利用IGNS，在准确识别解剖结构基础上，提高了完成切除肿瘤的可能性，减少术后的复发和并发症[7]。具体分析：①利用IGNS可以准确定位肿瘤附着的骨质，帮助术者对增生的骨质进行清除，以减少肿瘤的复发；②对于体积较大和(或)邻近重要解剖结构的肿瘤，影像导航系统可以帮助术者找到肿瘤的边界，减少术后并发症和肿瘤残留的可能。我们在研究中发现两组病例的鼻内翻性乳头状瘤的III、Ⅳ级复发率均高于I、II级者，鼻内翻性乳头状瘤患者行IGNS后的复发率为9.76%显著低于行传统鼻内镜手术者(P<0.05)，导航组的I、II级鼻内翻性乳头状瘤术后无病例复发，而传统组有3例复发，导航组的III、Ⅳ级术后4例(9.76%)复发，传统组有6例(16.66%)复发，即导航组的I、II级与III、Ⅳ级鼻内翻性乳头状瘤的复发率均显著低于传统组(P<0.05)，尤其是降低了III、Ⅳ级鼻内翻性乳头状瘤复发率有更大意义，以上均表明影像导航鼻内镜系统明显降低了肿瘤复发率，尤其是容易出现复发的III、Ⅳ级鼻内翻性乳头状瘤，提高了的的手术成功率与治疗效果。

在鼻内翻性乳头状瘤的手术过程中，鼻窦周围解剖结构精细复杂、鼻窦解剖差异较大、出血造成的视野不清、手术向眼眶、颅底区域的延伸与扩展等多种因素均易造成各种鼻内镜手术并发症包括鼻部、眼部、颅底颅内等并发症的发生[8]。在本研究中，导航组手术的并发症发生率为7.32%显著低于传统组(P<0.05)，表明IGNS可有效降低术后并发症的发生，提高手术疗效[9，10]。这是由于IGNS帮助术者确定病变边界及其与周围血管、神经等组织的关系，准确判定手术器械的方位与减少术中出血，避免手术器械造成的对正常组织与重要结构的破坏，从而减少不必要的创伤、提高手术成功率。

综上，IGNS为鼻内翻性乳头状瘤的手术治疗提供了有应用意义的解剖定位，指导术者更精确更安全地进行手术操作，有效弥补了传统鼻内镜手术的缺陷。IGNS提高了手术效率与精确性，使肿瘤切除更为彻底从而降低肿瘤复发。在IGNS的影像引导下，手术过程、器械操作更为精准安全，有效降低传统鼻内镜手术并发症、提高手术成功率。IGNS辅助鼻内镜手术将具有更为广大的应用前景。