腹腔镜手术在化脓穿孔性阑尾炎中的应用价值

张会峰

(驻马店广济医院 普外科，河南 驻马店 463400)

阑尾炎是临床发病率较高的急腹症，根据病情表现可将其分为慢性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎以及坏疽性阑尾炎。急性阑尾炎起病急，若延误病情或处置不正确，可形成急性化脓穿孔性阑尾炎，此时病情重，危及患者生命，需要尽快治疗。目前临床主要有传统开腹手术和腹腔镜手术[1-2]，如患者被确诊为化脓穿孔阑尾炎需要立即接受手术治疗，传统开腹阑尾切除术虽然可在直视条件下进行操作，但对患者创伤较重，且术中出血量难以控制，术后出现各种并发症，随着微创技术的发展，腹腔镜手术被应用于各科疾病治疗中，并取得较好效果[3]。本研究探讨腹腔镜手术在化脓穿孔性阑尾炎中的应用价值，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月驻马店广济医院收治的65例化脓穿孔性阑尾炎患者为研究对象，根据手术方式分为对照组(29例)和观察组(36例)。对照组：男17例，女12例；年龄23～75岁，平均(36.3±5.4)岁；病程7～24 h，平均(13.5±2.4)h。观察组：男23例，女14例；年龄22～74岁，平均(36.8±6.8)岁；病程7～23 h，平均(12.9±2.8)h。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经驻马店广济医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①术后病理诊断急性化脓穿孔性阑尾炎；②满足开腹手术及腹腔镜手术适应证。(2)排除标准：①凝血功能障碍等手术禁忌证；②精神疾病；③临床资料不全；④其他重要器官严重疾病。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受传统开腹手术治疗：术前给予患者硬膜外麻醉及气管插管，选用腹直肌切口或在麦氏点做长度为5 cm的切口；采用逐层分离组织的方法将腹腔打开，探查后分离阑尾，在双重结扎后切除阑尾，用荷包缝合法包埋处理残端；用甲硝唑清洗腹腔，抽吸清洗液后，放置引流管引流，最后逐层关闭腹腔；术后观察记录引流液，给予抗感染治疗。

1.3.2观察组 接受腹腔镜手术治疗：术前嘱咐患者排空膀胱，进行硬膜外麻醉和气管插管后，在患者脐上缘做长度为1 cm的切口，通过气腹针向腹腔内注入CO2，建立人工气腹，压力稳定在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，再置入1 cm Trocar和腹腔镜；在左下腹反麦氏点处做长度为1 cm的切口，置入1 cm Trocar和分离钳，为主操作孔；在右下腹麦氏点附近做长度为0.5 cm的切口，置入0.5 cm Trocar和阑尾抓钳，为辅助操作孔；通过腹腔镜对腹腔进行探查，观察有无其他部位炎症穿孔以及腹腔和盆腔有无积液情况，有积液时，需先将腹腔盆腔内积液抽吸干净；用分离钳分离黏连组织，显露阑尾，用阑尾抓钳轻轻牵引阑尾后，用金属钛夹和电凝方法处理肠系膜，然后在阑尾根部用7号丝线进行三重套扎，切除阑尾，取出病变部位；用甲硝唑对腹腔及盆腔进行反复彻底清洗，吸净冲洗液，留置引流管引流，撤出器械，释放气腹后将切口缝合；术后观察记录引流液，给予抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)术中出血量。(2)术后恢复情况。包括术后初次下床活动时间、初次肛门排气时间、住院时间及疼痛程度。其中采用数字评分量表(numerical rating scale，NRS)评价患者疼痛程度，总分10分，0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，疼痛越剧烈。(3)术后并发症情况。包括腹部手术切口感染、腹腔内残余脓肿、阑尾残端瘘及术后肠梗阻等。

2 结果

2.1 术中出血量对照组术中出血量为(122.4±24.3)mL，观察组为(61.2±20.1)mL，观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(t=11.116，P<0.001)。

2.2 术后恢复情况观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组术后初次下床活动时间、初次肛门排气时间、住院时间均短于对照组，NRS评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较

2.3 术后并发症观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较(n，%)

3 讨论

急性化脓穿孔性阑尾炎是一种临床常见的急腹症，由于阑尾腔内充满脓液，腔内压力较高，阑尾常变粗肿胀，手术时阑尾可进一步破溃，加重脓液对腹腔的污染。传统开腹手术由于切口大小被限制，不能对盆腔及腹腔进行全面探查，对穿孔流出的脓液也不易彻底清洗，肠间隙常残留脓液, 导致粘连性肠梗阻等并发症发生率较高[4]。急性化脓穿孔性阑尾炎患者阑尾穿孔，腹腔内出现大量细菌，细菌极易感染手术切口，开腹阑尾切除术后更易发生感染，不利于患者术后恢复。本研究结果显示，腹腔镜手术并发症发生率低于传统开腹手术。传统开腹手术相对创伤较大，患者术后恢复也较慢。而腹腔镜手术切口小，创伤较小，术中出血量少，且术后手术切口疼痛较轻。本研究结果也显示，观察组术中出血量少于对照组，NRS评分低于对照组。

接受阑尾炎手术治疗的患者在术后有一定的感染风险，主要和胃肠道内源性细菌聚集有关，但也与手术治疗期间在空中暴露时间过长有关，传统开腹阑尾切除术操作简单，手术过程中不会出现严重风险，但术后可出现粘连、肠梗阻等并发症。相对于开腹手术，腹腔镜阑尾切除术具有多种优势，仅需小型切口便可进行切除操作，手术过程中患者切口暴露于空气中的面积较小，降低感染可能性，患者术后不会出现严重的疼痛感及不适感；进行腹腔镜手术时不会明显影响腹腔及肠道，极大程度降低了粘连性肠梗阻风险的可能性，对于缩短患者术后康复时间有积极作用。腹腔镜手术需向患者腹腔中注入CO2气体，增加腹腔空间，有利于操作者获得良好的视野，腹腔镜本身具备探查功能，化脓穿孔性阑尾炎患者生理解剖出现一定的变化，通过腹腔镜探查能够在手术过程中判断其他器官是否出现病变，有利于及早发现疾病并采取对症治疗措施。腹腔镜手术视野宽阔，可以对患者腹腔和盆腔进行全面探查，排除其他部位炎症穿孔。在腹腔镜下对急性化脓穿孔性阑尾炎患者腹腔进行反复彻底清洗，减少腹腔内残留脓肿，降低了术后因炎症和黏连引起肠梗阻的发生率，手术切除病变阑尾后，将阑尾从套管孔内取出，并未接触手术切口，避免了术后切口感染[5]。本研究结果显示，观察组术后恢复相关指标均优于对照组，这与陈飞[6]的研究结果一致。另外，本研究样本数量较少，涉及范围较窄，仍需要更多样本进一步研究。

综上，对化脓穿孔性阑尾炎患者应用腹腔镜手术可以减少并发症，促进患者康复，缩短住院时间，值得临床推广应用。