美学区单颗牙即刻种植即刻修复与延期修复的临床效果比较

宋海龙，周弘，吴豪阳

(郑州大学第一附属医院 口腔种植科，河南 郑州 450052)

随着口腔种植的发展以及人们对美学要求的提高，种植成功的标准也不再局限于功能和存留率，还要关注美学效果[1]，尤其是在前牙美学区，牙齿的缺失更多的是造成美学的缺陷和患者生活质量的降低[2]。传统的种植牙修复需要一个很长的周期，患者满意度较低。近年来，即刻种植因具有缩短治疗周期和减少手术次数等优点，被越来越多的患者所接受[3]。但即刻种植后是选择即刻修复还是延期修复，其临床效果是否有差异，目前观点还尚未统一。本研究通过设置对照实验，以种植体存留率、种植体边缘骨吸收、美学效果、患者满意度为评价指标，来探讨即刻种植后不同修复时机对临床效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月至2018年7月在郑州大学第一附属医院口腔种植科接受美学区单颗牙即刻种植的44例患者，按照随机数表法分为A组和B组，各22例。A组：男9例，女13例；年龄19～51岁，平均(32.5±2.9)岁。B组：男11例，女11例；年龄18～50岁，平均(30.4±2.5)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准：(1)上前牙美学区有单颗无法保留的残根或者根折；(2)年龄≥18岁；(3)种植位点周围软硬组织无明显缺损，无急性炎症；(4)咬合关系稳定，无严重夜磨牙；(5)无明显影响种植修复的系统性疾病；(6)种植体植入扭矩≥0.35 N·m；(7)依从性好，按约复诊。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法所有种植手术和修复过程均由同一位医生完成。手术过程：术区常规消毒铺巾，用阿替卡因进行局部浸润麻醉。分离牙周膜，微创拔除患牙，注意保护唇侧骨板，清理牙槽窝；枪钻定点，逐级备洞，使用定位杆检查方向，精准植入种植体，植入扭矩≥0.35 N·m；种植体与唇侧骨壁间的跳跃间隙植入Bio-Oss骨粉，安放愈合基台，颈部填放PRF膜，缝合。修复过程：A组即刻种植后当天完成种植体支持式临时冠修复，颈部设计成缩窄形，调整咬合至无接触状态；3个月后永久修复，永久修复时根据临时冠的最终穿龈形态，进行个性化取模，这样牙龈袖口形态就可以被精确地转移到模型上，拍口内照，与技师沟通后制作永久修复体。B组种植术后3个月取模，制作种植体支持式临时冠，临时修复后3个月永久修复，永久修复过程同A组。

1.3 观察指标均于永久修复后1 a对两组患者进行检查并记录相关指标。观察指标包括种植体存留率、种植体边缘骨吸收(marginal bone loss，MBL)、美学效果[红色美学评分(pink esthetic score，PES)]及患者满意度。资料收集和评价均由另一位种植修复科医生完成。MBL：于术后当天和永久修复后1 a采用平行投照技术拍摄根尖片，以种植体与骨接触面的最冠方点和种植体肩台最冠方边缘为参照点，利用Digimizer图像处理软件测量两点之间的垂直距离，分别测量近远中，取平均值。MBL等于术后当天两点间的垂直距离减去永久修复后1 a两点间的垂直距离。用种植体的长度进行校正。美学效果：按照Belser等[4]给出的红色美学评分(pink esthetic score，PES)规则进行评分，主要包括5项(近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线、唇侧龈缘高度及根部突度/软组织的颜色和质地)，每项均有3种评分级别，分别是0、1、2分，总分越高，美学效果越好。患者满意度：采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[5]由患者本人对整个治疗效果进行评分，测量尺共10 cm，1 cm表示1分，总评分区间0～10分，0分表示很不满意，10分表示很满意。

2 结果

2.1 种植体存留率两组种植体存留率均为100%。

2.2 种植体边缘骨吸收永久修复后1 a，A组的MBL为(0.83±0.26)mm，B组的MBL为(0.90±0.31)mm，组间比较，差异无统计学意义(t=0.646，P=0.539)。

2.3 美学效果永久修复后1 a，A组PES为(8.44±1.21)分，B组PES为(8.26±1.08)分，组间比较，差异无统计学意义(t=0.521，P=0.674)。

2.4 患者满意度永久修复后1 a，A组VAS评分[(8.94±1.12)分]高于B组[(8.18±0.97)分]，差异有统计学意义(t=2.406，P=0.023)。

3 讨论

研究表明，即刻种植即刻修复在短期内的种植体存留率与其他种植方案相当，而且即刻修复可以有效地支撑软组织，美学效果可靠[6-7]。Slagter等[8]通过一篇系统回顾得出，即刻种植即刻修复后1 a的存留率为97.1%。Arora等[9]报道，即刻种植后不同修复时机对种植体的存留率无影响。本研究中共植入了44颗种植体，随访期内，存留率为100%，稍高于Arora等报道。分析原因可能是：(1)术前进行风险评估；(2)严格把控适应证；(3)术中精准微创操作；(4)临时冠无功能性咬合接触的设计，永久修复时，无咬合干扰和早接触；(5)保持良好口腔卫生，定期维护。

种植体边缘骨吸收情况是评价种植体成功的标准之一。本研究中即刻种植后即刻修复与延期修复在MBL方面无显著差异，与De Rouck等[10]研究结果一致。既往研究认为即刻种植能够减少周围骨吸收，但目前认为即刻种植并不能防止唇侧骨板的改建吸收[11]。影响MBL的因素有很多，包括唇侧骨板的厚度、完整性，唇侧角化龈的宽度和厚度，种植体的三维位置和轴向，翻瓣或不翻瓣，跳跃间隙是否植骨，种植体是否带有平台转移，患者是否吸烟等。有研究随访观察1 a发现，85%的厚龈型种植患者的MBL<0.5 mm，75%的薄龈型种植患者出现了>1 mm的MBL[12]。Tsoukaki等[13]研究发现，不翻瓣即刻种植技术相较于传统翻瓣技术，种植体边缘骨丧失更少，可以更好地维持软组织的外形，减少瘢痕形成。种植体肩台应位于未来龈缘下3～4 mm，当种植体植入过深时，会引起种植体肩台部牙槽骨继发性的吸收[14]。跳跃间隙内植入骨替代材料时，能够代偿性减少唇侧骨板吸收的程度，更好地维持骨弓轮廓。

本研究中在永久修复后1 a，两组PES评分无显著差异，与Arora等[9]研究结果一致。对于牙槽骨高度足够、牙龈厚度适中的患者，即刻种植后采用临时冠对软组织进行塑形，均能达到可预期的美学效果。天然牙与种植体之间的龈乳头高度由天然牙邻面骨嵴最高点决定。Tarnow等[15]认为单牙种植修复，邻面接触点到邻牙牙槽嵴顶的距离在5 mm之内(平均4.2 mm)，龈乳头才能充满邻间隙，达到理想的美学效果。唇侧龈缘曲线和高度侧重于整体的协调性，尤其是那些高笑线患者。龈缘曲线协调与否主要取决于牙冠的颈部形态，可以通过颈部形态的调整，对其进行塑形。Zigdon等[16]研究报道，种植体周围角化龈厚度<1 mm时龈缘退缩量是角化龈厚度>1 mm时的2倍。当种植体太偏唇侧时，唇侧龈缘发生退缩的风险将显著增加，导致基台边缘暴露，牙龈透黑，牙冠变长，影响美观。两组患者根部突度、软组织颜色和质地分值均较低，与Belser等[4]研究结果一致。这是因为根部牙槽骨的丰满状态决定了软组织的突度，牙齿拔除以后，唇侧骨板会发生不同程度的吸收。即刻种植时在保证力学和生物学的基础上要尽量选择小直径种植体，这就使得牙冠颈部比天然牙要窄，而且手术时一般不翻瓣，使得唇侧不能大量植骨，所以根部突度不易达到满意效果。牙龈的颜色和质地与患者的口腔卫生情况有关，同时还与牙龈生物型、手术方式等有关。在永久修复后1 a时，A组VAS评分高于B组。分析其原因可能是：延期临时冠修复相比于即刻修复治疗周期较长，虽然最后的美学效果无差异，但延期修复患者需要佩戴3个月的活动义齿，降低了患者的满意度。

综上所述，在随访期内美学区单颗牙即刻种植后即刻修复与延期修复对软硬组织的影响无显著差异，但患者的满意度要高于延期修复。在术前严格把控适应证、术中规范操作流程、术后定期维护的情况下，均能获得满意的美学效果。本研究观察时间较短，选取病例量也存在不足，远期临床效果有待观察。