经关节镜复位钢丝固定治疗Ⅱ型髌骨骨折

孟维娜，明立功，王自方，王新德，龙路曼，张振鹏

（滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400）

髌骨骨折是较常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%[1]，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常伴有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现。髌骨骨折的好发年龄一般在20～50岁，男性多于女性，为直接暴力和间接暴力所致。若髌骨骨折分离移位超过5.0 mm，关节面不平整超过2.0 mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗[2-3]。2017年12月-2019年1月，我科采用关节镜辅助下应用腰穿针引导钢丝固定治疗Ⅱ型髌骨骨折32例，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男22例，女10例；年龄18～60岁，平均42岁，均有外伤史，X线片均示髌骨骨折（新鲜骨折），均为Ⅱ型骨折[4]。致伤原因：跌倒膝关节跪地26例，电动车摔伤3例，车祸伤3例。本组术前均完善相关检查，髌骨正侧轴位X线片示：髌骨骨折，骨折分离移位超过5.0 mm，关节面不平整超过2.0 mm，均需手术治疗，均签署患者知情同意书。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾、驱血，在气囊止血带45 kPa下行手术。取膝关节内外侧膝眼处纵行切口约0.5 cm，将关节镜内窥镜探头由外侧膝眼处置入关节腔，伸直膝关节，查看髌上囊有大量瘀血，大量生理盐水彻底冲洗，探查髌骨软骨损伤程度，髌骨骨折移位情况。取髌骨外上切口和内上切口约0.5 cm，在关节镜直视下，髌骨复位钳夹持髌骨上下极，稍稍用力解决上下分离移位，探针关节镜下探查移位的关节面，采用关节内外复位使不平整的关节复位后，髌骨复位钳夹紧，使骨折解剖复位，并用两枚2.0 mm克氏针临时固定，用腰穿针引导0.8 mm钢丝，自内上切口或外上切口进入，自股四头肌腱及其扩张部穿过，紧贴髌骨边缘下行，自髌韧带穿出后继续紧贴髌骨边缘上行到达传入切口，于周围软组织内缝合一周，将钢丝逐渐拉紧，打结，处理后钢丝尾部留于内上切口或外上切口处软组织内。同样方法，将第二根钢丝自髌骨上下极引入，“8”字形缠绕，打结固定牢固，处理钢丝尾部，拔除临时固定克氏针。然后探查关节内其他组织情况，如有异常可一期镜下处理。松止血带，冲洗伤口，清点器械及敷料无误后，缝合切口，包扎。术毕拍X线片检查回示：骨折线对位对线良好，无明显异常[5-6]。

术后抬高患肢，冰敷以减少水肿及出血，麻醉苏醒后足趾及踝关节开始屈伸训练，第2天可做直腿抬高训练以恢复股四头肌力量，在不引起患者疼痛范围内开始膝关节屈伸功能训练，术后根据X线片骨折愈合情况及局部肿胀情况开始逐渐负重训练。

1.3 疗效评价

根据Lysholm膝关节评分标准，Lysholm评分总分100分，95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，低于65分为差[7]，术后3个月患者平均98分。

2 结果

本组切口均一期愈合，术后4～6周膝关节屈伸功能恢复正常。无切口及关节内感染，所有患者均随访6～12个月，32例膝关节功能均恢复正常，并恢复正常劳动（图1-7）。

图1 术前正侧位片

图2 术前外观

图3 关节镜下骨折错位

图4 关节镜下骨折解剖复位

图5 术后伤口外观

图6 术后骨折愈合片

图7 术后2周膝关节功能

3 讨论

髌骨是膝关节的组成部分，也是人体最大的籽骨，髌骨也是伸膝装置，能够有效地增强股四头肌的肌力和保持膝关节的稳定[8]。髌骨骨折属于关节内骨折，处理不当易引起创伤性髌股关节炎及膝关节的活动障碍。对该类骨折的手术治疗方法有切开复位空心钉、钢丝、螺钉、髌骨爪等多种方法固定[9]。但切开复位内固定的手术切口较大，需剥离周围软组织，损伤关节囊，创伤相对较大，易引起髌骨周围软组织粘连及关节内粘连致膝关节功能障碍，由于切开视野局限，有时骨折线不能达到解剖复位，远期易形成创伤性髌股关节炎，可引起关节功能障碍。再者髌骨骨折合并关节内软骨损伤、半月板损伤、前后交叉韧带损伤等，切开复位很难发现此类合并症，致使患者关节功能愈后恢复较差，可导致肌肉萎缩及关节不稳定的发生[10]。愈后效果不佳，患者生活质量可能下降。我院采用经关节镜复位钢丝内固定方法治疗髌骨骨折手术创伤小，内外侧膝眼处及髌上内外侧切口约0.5 cm，不损伤股四头肌腱、髌韧带、关节囊及周围软组织，关节外粘连发生率低，可较快恢复关节功能。经关节镜大量生理盐水可彻底清除关节内瘀血，切口小，软组织损伤小，关节内粘连发生率低，术后能达到快速康复，关节功能恢复良好。同时关节镜下可观察关节内软骨、韧带、半月板等其他组织损伤，软骨损伤镜下可对微骨折治疗，使损伤的软骨形成类透明软骨，减少关节疼痛发生。半月板损伤可镜下给予缝合或修复，有利于减少关节软骨损伤、增强关节稳定、缓冲压力。交叉韧带损伤给予重建术，增加关节稳定性[11]。镜下视野清晰，直视下探针直接接触关节面，可抬起下移的关节面，使其关节面对合平整，配合髌骨复位钳夹持，复位可达解剖复位。本方法固定牢固，钢丝尾部留于髌骨外上角或内上角切口处，便于骨折愈合后方便取出内固定材料，减少二次手术的创伤，降低医疗费用，具有手术创伤小、减少并发症发生、功能恢复快等优点，值得临床推广应用。