桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定微创手术的疗效分析

叶琪毅，张文广，唐亚飞，李传文，郭浩

（惠州市第六人民医院 手足显微外科，广东 惠州 516211)

处于皮质骨和松质骨交界处的桡骨远端，骨折的发生率高[1]。闭合手法复位和石膏固定对关节外骨折的疗效较好，但用在不稳定或累及关节面骨折的治疗上则效果较差，易导致桡骨远端缩短，关节功能障碍和创伤性关节炎[2]。手术是桡骨远端骨折常用的治疗方法，但不同术式取得治疗效果是有差别的。随着内固定技术的发展，掌侧入路钢板内固定手术治疗桡骨远端骨折逐渐被医师、患者及其家属所认同[3]，但大量应用钢板的同时，术后神经、血管及软组织并发症的发生率也急剧上升[4]。对旋前方肌处理方式的不同也会对术后疗效造成一定影响，因此是否切开旋前方肌还存在很大争议。本研究通过对照比较是否切开旋前方肌两组的临床疗效，以探讨上述两种旋前方肌处理方式对桡骨远端骨折患者行掌侧入路切开复位接骨板内固定术治疗效果的影响，为桡骨远端骨折患者提供安全、有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年2月-2018年3月在我院经影像学检查确诊的桡骨远端骨折患者56例，男32例，女24例；年龄21～59岁。致伤原因为跌倒、交通事故、高处坠落伤等，均无法行闭合复位以及石膏外固定治疗，均无神经、血管损伤。按随机数字表法将上述患者随机分为两组，各28例。两组一般临床资料（性别、年龄、骨折原因和AO分型类型等）相比较，均无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。所有手术均由同一组手术医师完成，该研究均得到患者及家属知情同意以及伦理委员会批准。

1.2 手术方法

嘱患者取仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，于患臂掌侧纵行逐层切开，钝性分离肌群，将桡侧腕屈肌、拇指屈肌等向尺侧牵开，将桡动脉和桡神经向桡侧牵离，显露旋前方肌及桡骨远端，注意保护正中神经。

切开组：沿旋前方肌桡侧和远端切开，观察桡骨远端关节面的平整情况，整复骨折后用克氏针进行临时固定，C型臂X线机透视查看复位情况，尽可能使关节面解剖复位，若复位满意则安装掌侧接骨板（Depuy公司），在骨折远端用锁定螺钉固定[5]，只需穿透掌侧皮质，行背侧切线位透视，确保螺钉没有穿出背侧骨皮质，内固定完成以及彻底止血后，用可吸收缝合线在接骨板上方修复旋前方肌，然后按解剖结构逐层缝合。

不切开组：显露骨折处，清除瘀血后在直视下复位，C型臂X线机透视查看复位满意后克氏针临时固定，骨质缺损严重者，行自体髂骨移植。不切开旋前方肌，于其下方骨膜外直接插入掌侧接骨板，于钢板滑动孔处打入长度合适螺钉，注意螺钉不要穿出背侧骨皮质，内固定结束后逐层缝合。

1.3 术后处理

术后无需进行外固定，两组均于术后第1天开始进行指间关节、掌指关节的主被动功能训练，不能耐受疼痛者可适当推迟训练时间，以促进血液循环、消除肿胀。术后2周行腕关节主动旋转、掌屈和背伸活动。一般术后第6周，根据影像学检查调整持重训练强度。

1.4 观察指标

⑴手术一般情况：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；⑵术后功能评定：包括腕关节活动度、腕关节功能评定以及临床疗效；⑶腕关节功能Gartland-Werley评分[6]分为四个等级：0～2分为优，无运动受限，无疼痛；3～8分为良，无疼痛，腕关节活动轻度受限，骨折正常愈合；9～20分为中，表现为活动时偶尔疼痛，骨折轻度畸形愈合，腕关节功能受到一定限制；≥21分为差，表现为骨折畸形愈合，经常性疼痛，腕关节活动明显受限；⑷疼痛评估：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），让患者在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，0分代表不感觉疼痛，10分表示难以忍受的疼痛；⑸并发症：神经损伤、伤口感染、关节疼痛、内固定松动；⑹两组术后3个月随访观察骨折愈合是否延迟或畸形，腕关节活动是否正常，并行功能评定。

1.5 统计学方法

所得数据资料采用SPSS15.0统计软件分析，并多人进行核对，确保数据资料的可信度。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；采用例数和构成比描述计数资料，用χ2检验进行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般临床资料比较（n，±s）

表1 两组一般临床资料比较（n，±s）

年龄（岁） 性别（n） 骨折原因（n） AO分型（n）男 女 意外跌倒 高处坠落 交通事故 B1 B2 B3 C1 C2切开组（n=28） 48.3±11.7 17 11 11 4 13 8 6 5 5 4不切开组（n=28） 44.5±10.5 15 13 14 5 9 3 5 8 6 6 t/χ 2值 1.540 1.233 1.645 1.714 P值%%%%%%%%% ＞0.05%%%%%%%%%%%%＞0.05%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ＞0.05%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%＞0.05

2 结果

2.1 两组术后临床疗效比较

不切开组手术操作时间、术中出血量均少于切开组（P＜0.05），切开组骨折愈合时间长于不切开组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后临床疗效比较（±s，%）

表2 两组术后临床疗效比较（±s，%）

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2.2 两组腕关节活动度比较

两组治疗前腕关节六个方向活动度比较无统计学差异（P＞0.05）；两组治疗后腕关节六个方向活动度均较治疗前显著提高（P＜0.05）；且不切开组的尺偏、桡偏、旋前和旋后功能明显高于切开组（P＜0.05）；两组掌屈和背伸功能比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表3 两组腕关节活动度比较（°，±s）

表3 两组腕关节活动度比较（°，±s）

注：两组治疗后比较，背伸度：P=0.209；掌屈度：P=0.153；桡偏度：P=0.002；尺偏度：P=0.031；旋前度：P=0.017；旋后度：P=0.009

组别 时间 掌屈 背伸 桡偏 尺偏 旋前 旋后切开组 治疗前 20.6±1.2 19.2±1.1 5.9±1.6 8.7±0.9 25.8±1.2 27.3±2.0治疗后 45.2±1.7 43.9±1.3 15.1±1.6 17.6±1.5 65.2±3.9 66.5±2.4 t值 15.017 16.526 18.553 13.215 16.128 19.590 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05不切开组 治疗前 19.4±2.5 18.6±1.1 5.3±1.0 7.6±1.4 28.4±2.6 24.6±3.1治疗后 48.2±1.3 47.1±2.9 19.2±2.6 18.8±2.0 70.2±3.5 79.4±2.5 t值 21.256 20.431 21.928 19.372 19.263 23.015 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后功能评定比较

术后6周复查，切开组VAS评分和Gartland-Werley评分高于不切开组，两组比较采用有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月复查时，两组评分比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组术后功能评定结果比较（±s，n＝28）

表4 两组术后功能评定结果比较（±s，n＝28）

组别 VAS评分 Gartland-Werley评分术后6周 术后3个月 术后6周 术后3个月切开组 4.59±1.28 2.48±0.57 4.61±2.11 2.75±1.52不切开组 3.42±1.11 2.12±0.62 3.62±1.37 2.38±0.95 t值 2.668 0.233 5.002 1.483 P值 0.021 0.154 0.016 0.099

2.4 两组并发症发生率比较

切开组出现伤口感染l例，神经损伤1例，并发症发生率为7.1%；不切开组出现螺钉松动1例，并发症发生率为3.6%。两组并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

正常情况下，桡骨远端关节面尺偏角为20°～25°，掌倾角为10°～15°，桡骨茎突高于尺骨茎突约12 mm[7]。桡骨远端不稳定骨折可以导致桡骨缩短＞5 mm，掌倾角向背侧倾斜超过20°～25°，关节面移位一般超过2 mm。目前针对该类骨折，最常用的治疗方法是掌侧入路的接骨板内固定治疗。这种骨折无明确的复位标志，且手法复位后易发生移位，而一般掌侧骨折比背侧较轻，且桡骨远端掌侧面较平整，易于接骨板的放置，因此大多选择掌侧入路[8]。在治疗过程中，一般都会切开旋前方肌，因为这使得骨折处更容易暴露，以及放置接骨板时视野开阔，操作方便。但是旋前方肌组织较脆，缝合困难，且在功能训练时易再次撕裂，缝合质量难以保证。肌肉的修复属瘢痕修复，易与周围组织粘连，影响其功能。

本研究通过将56例桡骨远端骨折患者随机分成两组进行不同的手术方式，观察两组术中及术后恢复情况。结果显示，不切开旋前方肌可缩短手术操作时间、减少术中出血量、加快骨折愈合，在临床上也是治疗桡骨远端骨折的有效方法。治疗后，不切开组的尺偏、桡偏、旋前和旋后活动度明显大于切开组，但是对掌屈和背伸功能无明显影响，分析原因可能为：旋前方肌是一块四边形肌，位于前臂掌侧深层，与旋前圆肌都有旋前的作用。旋前方肌的存在有利于覆盖接骨板，减少腕部肌腱的干扰，可有效避免屈肌腱和正中神经受螺钉的激惹，以此保护前臂的旋转功能，可明显改善腕关节活动度，有利于腕部关节功能恢复[9]。

术后6周复查，切开组VAS评分和Gartland-Werley评分高于不切开组；术后3个月复查时，两组比较无差异。虽然从长远来看，两组术后恢复情况无明显差异，如不切开旋前方肌，则手术速度、出血量均好于切开肌肉组，但对于粉碎性骨折患者的复位将受影响。另外，不切开组在取钢板时也更容易、简便。该术式安全有效、出血量少，是治疗桡骨远端骨折较为理想的一种术式。

有研究表明[10]，不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定手术治疗桡骨远端骨折，无论是在理论还是实践方面都具有可行性和安全性，患者的术后功能训练及恢复优于切开旋前方肌，也有助于临床操作技术的进步。此次研究也有不足之处，主要为样本量少、观察时间较短，不切开旋前方肌的术式是否是治疗桡骨远端骨折的最佳方案，还有待于更深入的临床研究。