类风湿关节炎中医病因病机研究进展

龚雪 汪元

【摘 要】 类风湿关节炎有较高的发病率和致残率，对其病因病机的探讨是进行深入研究的基础。基于近年来对类风湿关节炎病因病机研究的文献资料，从脏腑、营卫气血、外邪、情志4个方面进行分析归纳，以期对类风湿关节炎的诊治有所参考。

【关键词】 关节炎，类风湿;病因病机;研究进展;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、炎症性疾病，临床表现以对称性多关节炎为主，基本病理改变为滑膜炎，造成关节软骨、骨和關节囊的破坏，亦可造成多器官、多系统损害，有一定的致畸性，严重影响患者的生活质量。RA属中医学“痹证”范畴，古代医家根据病情特点，有“骨痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等描述。《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》云：“非独责之于风寒湿，体虚相合，痹证乃生。”指出RA的发生与内、外二因均有关系。古代医家多认为，本病的基本病机为正虚感邪，邪滞经脉。现代医家在借鉴古代医家经验理论基础上，从多角度对RA的病因病机进行探讨。

1 脏腑亏虚

《素问·痹论篇》云：“痹病，五脏亏虚为之大因。”强调了脏腑在RA发病中的重要作用。

1.1 脾 脾运化水液，脾气将水饮化为津液，传输至全身。《素问·至真要大论篇》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”古代医家认为，脾与湿联系紧密。现代医家刘健[1]认为，本病由脾虚为先，无权运化、输布水液，形成水湿、痰浊、瘀血等病理产物，相互胶结，造成关节肿大、畸形。马武开[2]提出脾虚湿郁经络是RA的发病基础，认为内湿由脾而生，加之外湿困脾，加剧脾湿内生，水湿日久入络，致四肢关节疼痛，病程缠绵难愈。脾运化谷食，为后天之本，气血生化之源。路志正[3]认为，脾胃虚则运化无源，四肢肌肉失于气血濡养，加之脾虚生内湿，湿聚成痰，血虚成瘀，痰瘀互结，致关节变形，疼痛难耐。徐经世[4]认为，RA与脏腑相关，与脾关系尤为紧密，脾虚所致的气血不足、营卫失调是RA发生的关键所在，营卫行涩，气血凝滞，日久病邪相互胶着，致痰瘀互结，甚则形成顽痰败血，腐蚀筋膜关节，损坏骨质，造成患者关节活动障碍乃至畸形。

1.2 肾 肾藏精，主骨生髓，为先天之本。肾精充足，筋骨得以矫健。肾虚致肾髓不能养骨，外邪趁虚而入，留滞筋骨关节，发为酸麻胀痛、屈伸不利等证。焦树德[5]认为，RA病机根本是肾虚，肾为元阴元阳之脏，肾虚日久，阴寒邪气易留踞于肾，寒客日久，造成骨松筋挛，关节变形。林昌松[6]认为，肾气亏虚是RA发病的主要内在因素，一方面，造成营卫失和，气运无力，血行不畅，形成痰、瘀阻滞于关节、筋膜;另一方面，肾气虚弱，外邪乘袭，壅遏脉络，发为此病。陈平[7]认为，对于年岁已高或病程日久的RA患者而言，病机关键为肝肾不足，尤以肾气亏损、肾精亏虚为甚，造成病程后期形成一系列痰、瘀等病理产物，加重RA病情演变。张琳英等[8]认为，RA有家族遗传特征，肾为先天之本，肾的先天之精继之于父母，影响后天生长发育，乃至疾病遗传。

1.3 肝 肝主藏血，主筋。《素问·痰论篇》言：“宗筋主束骨而利机关也。”肝血的充盈是筋骨正常屈伸活动的先决条件。若肝血亏虚，筋脉失充，则可能出现筋骨酸麻、肿胀、疼痛、伸缩障碍等症。马武开[9]认为，肝体阴而用阳功能失常是RA发病因素。“体阴”指肝脏藏血之功，一旦肝血虚弱，则失于濡养，则筋肉关节不荣则痛;“用阳”指肝主疏泄，主升散，具有喜条达而恶抑郁之性，肝脏疏泄失常，筋脉关节不通则痛，加重RA病情。徐经世[4]认为，RA日久，肝血不足，会加速骨挛脉弱的进展，衍生的瘀血、痰浊等病理产物又会造成病情缠绵难愈。孙丽霞等[10]认为，不仅肝血不足会造成RA起病，肝郁不疏、肝郁化火，化火伤阴均会造成肢节的阻塞，由此形成肢体的肿胀、结块、疼痛乃至畸形。

1.4 肺 肺合皮主卫外。肺卫是阻挡外界六淫入侵的重要防护门。肺主宣降，肺的宣发与肃降功能正常，筋脉畅达，推动津行输布，气血得通，筋骨得以滋养。反之，肺失宣降，气血津液不得流通，加之肺气虚，卫外不固，外邪乘袭，致筋肉关节受邪侵扰，阻塞不通而出现酸麻肿胀。范伏元[11]认为，肺气失宣，卫外失常，肺经受邪致痹，均从肺功能失常为起因。马玉琛等[12]认为，肺为司汗之脏。一旦腠理疏松，肺失司摄，病邪由外入内，由肌表客于肌肉、筋络、骨骼，乃致直中包括肺脏在内的脏腑，发为痹证。通过此途径，自内开宣肺气，在外透泄汗液，可将实邪自里向外祛除，邪有出路，痹证自愈。巩勋等[13]提出秋燥伤肺，秋与肺皆属金，秋季气候干燥，而肺为娇脏，喜润恶燥，易受燥邪伤害，燥邪入内化热，燥热之性侵及四肢关节，表现为红肿热痛，所以在秋日，对于RA患者而言，治疗上可顺应时节，酌情佐以辛凉生津之品，切勿太过温燥。

1.5 心 心主血脉。血液通过心脏的搏动，运输至四肢百脉、脏腑经络。心主血脉功能受限则筋脉痹阻，脉管失于濡润和通畅。《素问·至真要大论篇》言：“诸痛痒疮，皆属于心。”郑国庆等[14]认为，RA患者体内的水湿被外邪引动后，在亢盛的心火作用下，心火灼烧水湿，炼液化风成痰，损坏骨节筋肉，造成关节麻木、疼痛。王为兰[15]认为，“瘀”是RA的首要病理因素，“闭”是其主要病机。“瘀”“闭”均有寒热之分，是受心之阴阳偏盛所致。心火旺盛，致“瘀”“闭”产生热浊之性;心阳衰竭，致“瘀”“闭”产生阴寒之性，在病情上即表现为热痹与寒痹。张其慧[16]认为，心主血脉，统帅周身血运，心气不足，易致血脉瘀结，造成关节肿大疼痛，同时提出对于经久不愈的RA患者，病情演变易内舍于心，形成心痹，加重病情复杂性。

2 营卫气血失调

营气行于脉中，可化为血液，营养全身，故又称为“营血”。卫气运行于脉外，起保卫功能，故称为卫气。营、卫二气内外相协而行，起到防御外邪、温养全身、濡润筋脉作用。若营卫气血失和，外邪乘虚而入，致使经络闭阻，从而引起肌肉筋骨失于濡养而生酸楚、麻木等症。舒春等[17]认为，RA应从虚论治，虚分阴阳。若阴血亏虚，加之阳气不足，营卫失和，脉道空虚，则外淫易乘机袭踞经隧，发为此病。马运锋等[18]认为，RA整个发病过程中均以营卫不和为内在依据。将RA病程分为早、中、晚三期，三期内因均为营卫不和，早期外感风寒热邪，病情始发;中期风寒湿热深伏，病情加重;晚期湿热与痰、瘀相互博结，病程缠绵难愈。彭江云[19]认为，RA由于营卫失调，造成气血俱虚，使外邪有机可乘。梁梅荣[20]根据RA营卫失调这一重要病机，临床观察具有调和营卫作用的当归补血汤合桂枝汤联合甲氨蝶呤治疗RA患者，结果治疗组总有效率为96.7%，仅用甲氨蝶呤治疗的对照组总有效率为73.3%，治疗组疗效优于对照组（P < 0.05）。唐燕等[21]用桂枝汤加术附加减治疗RA，认为桂枝汤加术附加减外调营卫、内和脾胃，滋阴和阳，活血理气，结果治疗组治疗后炎性指标、抗体等均低于对照组，ACR 20改善率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。

3 外邪侵袭

《素问·痹论篇》言：“所为痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”指出六淫侵袭是RA发病的外在因素。侯雷等[22]认为，风寒湿邪侵袭机体，停滞于肌肉筋膜、骨骼关节，加之寒邪收涩凝结，致关节重着、冷痛、屈伸受限。程岚[23]研究发现，RA的发病与天气有关。在所研究的RA患者中，76.92%患者的关节不适与天气变化有关，尤其以阴雨、寒冷、大风天气影响最为显著;此外，天气变化还对RA患者的关节晨僵、肿胀、疼痛、情绪等带来显著影响。姜辉等[24]诱导大鼠佐剂性关节炎，同时将大鼠置于冷水中，并加吹风的方法制備成RA风寒湿痹阻证模型，结果模型组大鼠炎性指数、足趾肿胀程度指数均高于对照组。杨卫彬等[25]探讨RA患者就诊人数与气候因素之间的关系，发现RA患者就诊人数与季节密切相关，在温季和湿季就诊人数显著增多。温季气温上升，风力加大，致发病人数攀升;而湿季湿度增加，降雨量上升，导致发病人数上升。

4 情志因素

怒、喜、忧、思、悲、恐、惊七情过极均可致脏腑气机功能失调，气行紊乱、无力，影响血行津布，致使脉络痹阻而成本病。情志伤及脏腑气机，以心气为首，肝气为甚[26]。姚晓玲等[27]认为，心主血脉，若七情过于强烈或者持久刺激，伤及心神，心气涣散，推运无力，血停瘀结，痹阻脉络，最终发为RA。肝藏血，主疏泄。反复情志异常，一方面致肝气疏泄失常，脉道阻塞;另一方面扰乱肝血正常运行，筋脉失于正常濡养，内虚邪凑，致闭阻筋脉。RA以女性多发[28]。情绪过度波动不仅会对肝脏本身造成影响，还会影响到肝的藏血功能。肝血在女性生理构造中起重要作用，肝脏功能异常，对女性患者的生理内环境稳态影响尤为明显。杨世锋等[29]对RA合并情绪障碍患者进行研究，观察组予滋水清肝饮加减治疗，对照组予氟西汀口服治疗，结果观察组患者的炎性指标降低，个人情绪改善，差异有统计学意义（P < 0.05），提示肝的调达舒畅对RA患者有良好疗效。

5 结 语

综上所述，RA由内、外二因协同作用起病，病机为本虚标实。脏腑亏虚、营卫气血失调为本，风寒湿热等外邪侵袭为标，内虚外扰，两者相合发为此病。RA病理变化关键是痰、湿、瘀阻滞筋脉，RA日久，痰浊、瘀血互结，预后欠佳。此外，情志因素对RA患者的发病及病程进展亦可造成不利影响。伴随社会经济的高速发展，工作、生活、家庭等带来的多重压力易让RA患者陷入负面情绪中;与此同时，关注疾病本身也会给RA患者带来消极影响，长期关节疼痛乃至致畸的痛苦，日常生活的不便，工作能力的下降，慢性疾病的经济负担，对疾病治疗期望值过高带来的失落感，部分家庭的关爱缺失等，均会加重患者的不良情绪。所以，RA患者自身情绪的调节，家庭的理解与关怀，社会的支持等均有益于疾病的治疗。临床治疗RA时，既要全面综合考虑疾病，又要准确把握病因病机，找准疾病治疗切入口，以取得良好的临床疗效。

参考文献

[1] 刘健，黄传兵，汪元，等.健脾化湿通络法对类风湿关节炎关节外病变的影响及机制研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：8-11.

[2] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.

[3] 于志谋，张华东，路志正.从“后天失养”述痹病发病机制探析[J].北京中医药，2016，35（8）：742-744.

[4] 汪元，张莉，李艳，等.徐经世治疗类风湿关节炎经验[J].中医杂志，2015，56（12）：1003-1005.

[5] 张佳琪.基于焦树德教授治疗类风湿关节炎辨证分型的用药规律探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（12）：33-37.

[6] 林昌松.类风湿性关节炎与肾相关性探讨[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（5）：41-42.

[7] 陈平.补益肝肾法治疗肝肾不足型类风湿关节炎临床观察[J].中医药临床杂志，2016，28（3）：357-359.

[8] 张琳英，姜萍，李建宁.类风湿性关节炎脏腑辨证浅析[J].山西中医，2014，30（9）：1-3.

[9] 樊赟，马武开.马武开教授从肝论治类风湿关节炎的经验撷要[J].风湿病与关节炎，2016，5（12）：49-50.

[10] 孙丽霞，金桂兰，汪悦.论类风湿关节炎从肝论治的理论基础[J].吉林中医药，2009，29（9）：741-742.

[11] 田英，柳玉佳，范伏元，等.范伏元从肺论治早期类风湿关节炎风寒湿痹证经验[J].湖南中医杂志，2016，4（5）：25-26.

[12] 马玉琛，曹海涛，赵红强，等.中医汗法治疗类风湿关节炎的临床报告[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：23-24.

[13] 巩勋，姜泉.从“五脏应四时”论治类风湿关节炎[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（3）：47-49.

[14] 郑国庆，罗克勤.类风湿性关节炎从心证治[J].安徽中医临床杂志，2000，12（1）：5-6.

[15] 李文芳，卢海涛，朱巨才.王为兰论治类风湿关节炎[J].河南中医，1992，12（3）：136-138.

[16] 张其慧.从调和气血论治类风湿关节炎[J].四川中医，2009，27（1）：26-27.

[17] 舒春，李艳.痹证从虚论治探析[J].中医药临床杂志，2012，24（5）：399-401.

[18] 马运锋，祝乾清，黄清春.桂枝汤加减治疗类风湿性关节炎的可行性分析[J].河南中医，2010，30（1）：12-14.

[19] 肖勇洪，吴云峰，何承业，等.彭江云辨治类风湿关节炎经验[J].山东中医杂志，2017，36（9）：780-782.

[20] 梁梅荣.当归补血汤合桂枝汤治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（20）：147.

[21] 唐燕，高磊.桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床观察[J].中医药临床杂志，2016，28（8）：1123-1126.

[22] 侯雷，马武开.类风湿关节炎中医证候分类临床文献研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34（3）：279-283.

[23] 程岚.北京地区类风湿性关节炎的发病与气象要素的相关性研究[D].北京：中国中医科学院，2010.

[24] 姜辉，刘健，高家荣，等.五味温通除痹胶囊对类风湿关节炎风寒湿痹阻证模型大鼠的治疗作用[J].风湿病与关节炎，2012，1（6）：23-27.

[25] 杨卫彬，程岚.六季气候因素对类风湿关节炎患者的影响[J].现代中西医结合杂志，2013，22（11）：1143-1145.

[26] 郑红梅，邓紫玉.综合心理干预对类风湿关节炎患者负性情绪及生活质量的影响[J].中华老年医学杂志，2013，32（4）：423-425.

[27] 姚晓玲，王秋燚，姚血明，等.论情志因素在类风湿关节炎发病中的作用[J].贵阳中医学院学报，2019，41（2）：1-3.

[28] 田林，戴子一，黄磊，等.女性血清性激素水平与类风湿关节炎相关性的Meta分析[J].风湿病与关节炎，2016，5（1）：20-24.

[29] 杨世锋，刘亚转，刘兴远.滋水清肝饮加减治疗类风湿性关节炎伴发抑郁症临床观察[J].内蒙古中医药，2017，36（12）：51.

收稿日期：2019-11-16;修回日期：2020-03-24