急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标体系的构建

马秀丽，黄叶莉，常红

(1.安徽医科大学 研究生学院，安徽 合肥 230032；2.解放军总医院第六医学中心 护理部，北京 100048；3.首都医科大学宣武医院 神经内科，北京 100053)

我国脑卒中发病率年均增长8.7%，其中急性缺血性脑卒中约占70%[1-2]，急性期一般指发病后2周内[3]，其高发病率、高复发率、高致残率、高病死率给患者家庭和社会带来沉重负担。急性缺血性脑卒中早期救治最有效的方法是重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗[3-4]，但静脉溶栓受时间窗限制，且涉及医院组织管理、急诊科、神经内科和各功能科室，需要护士密切配合和快速处置，溶栓过程中病情进展迅速，需要护士严密监测，护理需求复杂多样，护理难度大。目前研究[5-6]多关注患者进院至溶栓治疗时间(door-to-needle time，DNT)，围绕DNT进行流程优化，忽略了护士的护理质量，缺少静脉溶栓护理质量评价研究。本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”质量模型为理论依据，旨在通过科学的方法构建急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者从入院至渡过急性期这一关键时段的护理质量评价指标体系，以期为科学评价急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 初拟评价指标

1.1.1 文献分析 通过制定检索策略，广泛检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane图书馆、EBSCO、CINAHL、Web of Science、美国国立临床诊疗指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)中与静脉溶栓相关的中英文文献。文献纳入标准：(1)研究对象为急性缺血性脑卒中；(2)文献类型为指南、专家共识、系统评价和证据总结；(3)公开发表时间为自数据库建库至2018年12月。排除标准：重复发表文献，短篇报道。最终纳入文献15篇(指南8篇，共识1篇，系统评价4篇，证据总结2篇)，并参考美国卒中协会和中国卒中中心官网资料。通过对文献分析、整理和总结后筛选出一级指标3个，二级指标10个，三级指标67个。

1.1.2 现场调研 2019年2—10月，课题组成员在北京市某综合性三级甲等医院进行现场追踪调研，实地了解静脉溶栓患者的每一个护理环节。调研范围为静脉溶栓一线护理内容，包括急诊护士接诊评估，神经科医生接诊，进入卒中绿色通道，护士开通静脉通路、吸氧、抽血、影像学检查等，静脉溶栓治疗，转运至卒中单元，治疗后24 h的重点监测直至患者度过急性期。根据医院卒中绿色通道时间节点控制表，制定出重点护理环节和措施追踪表，记录护理评估、护理措施及病情观察重点，提炼成可测量的评价指标。结合文献分析所得指标，通过反复分析、整理后增加三级指标19项，如“绿色通道常规配备常用溶栓药物”、“脑卒中救治相关人员培训制度”等，修订三级指标12项，如“病史采集率”修改为“病史采集准确率”。

1.1.3 专家评定 选取上述三级甲等医院内7名专家进行预调查，其中5名为院内卒中急救团队成员(2名临床医生，3名卒中急救护士)，2名为神经内科护士长，专家入选标准：(1)本科及以上学历，中级及以上职称；(2)从事神经内科护理工作10年以上或从事神经内科医疗工作5年以上；(3)积极自愿参与。根据专家意见，删除6项“敏感性不强”的指标，如“住院病死率”、“言语功能评估率”等；修改5项指标的语言描述，如“深静脉血栓预防率”修改为“深静脉血栓预防措施执行率”等。修订后形成第一轮专家咨询问卷，包含3个一级指标，12个二级指标，80个三级指标，内容效度为0.922。

1.2 Delphi专家函询

1.2.1 拟订专家函询问卷 函询问卷共包括三部分：问卷说明、正文和专家一般资料。问卷说明主要是研究背景、目的及填表要求；问卷正文涵盖三级指标的名称、Likert 5级评分及修改意见栏，并对涵盖“率”的指标的名称和内容作具体解释说明，方便专家了解指标意义。

1.2.2 选择函询专家 本研究通过邮件或当面送达的方式实施专家函询。专家遴选标准：(1)三级甲等医院；(2)卒中中心或急诊科护士长，或5年以上神经内科工作经历的护理部主任或副主任，卒中中心主任或副主任医师；(3)本科及以上学历，中级及以上职称；(4)从事临床护理10年以上，医疗工作5年以上；(5)积极自愿参与。最终选取来自北京、上海、浙江、广州、江苏等12个省市的19所三级甲等医院的23名专家进行两轮函询，两轮函询的23名专家均相同。

1.2.3 指标筛选标准 函询问卷回收后进行统计分析，结合条目纳入标准修订指标。指标纳入需同时满足：(1)重要性赋值≥4；(2)变异系数<0.25；(3)满分比≥0.20。

2 结果

2.1 专家一般资料 纳入的23名专家均为女性；专业领域分别为临床护理11名，护理管理10名，临床医疗2名；专家年龄35～59岁，平均(49.0±6.6)岁；相关领域工作年限10～30年，平均(24.3±8.3)年；均为本科及以上学历，其中硕士、博士研究生学历的专家13名(56.5%)；正高、副高级职称的专家21名(91.3%)。

2.2 专家积极性及权威性 本研究第1轮专家函询发放问卷23份，回收问卷23份，问卷的有效回收率为100%，权威系数为0.896；第2轮专家函询发放问卷23份，回收问卷23份，问卷的有效回收率为100%，权威系数为0.902，表明专家对本研究积极性高、权威性高。

2.3 专家意见协调程度 第1轮专家函询Kendall’s W为0.224(χ2=479.588，P<0.001)，第2轮专家函询Kendall’s W为0.318(χ2=533.212，P<0.001)，说明专家意见一致。

2.4 两轮专家函询结果

2.4.1 第1轮专家函询 (1)删除二级指标“多学科协作”1项、三级指标29项(“与静脉溶栓护理直接相关性不强”的指标8项；“与急性期的护理关注重点不符”的指标7项；“敏感性不强”的指标14项，如“住院1周内血管评估率”“患者溶栓适应症筛选准确率”等)。(2)新增“制度与规范”二级指标1项和6项三级指标，如“具备卒中专职绿色通道护士”等。(3)修改指标语言描述26项，其中二级指标6项，三级指标20项，包含3项含有“率”的指标，如 “氧气治疗准确率”改为“氧气治疗执行率”、“药物正确使用知晓率”改为“药物正确使用宣教率”。(4)合并三级指标4项，如“患者满意度”和“家属满意度”合并为“患者/家属满意度”。(5)拆分二级指标1项，三级指标2项，如“静脉溶栓管理”拆分为“溶栓过程护理”和“病情监测与观察”。

2.4.2 第2轮专家咨询 (1)删除三级指标4项，如“护士培训考核合格率”“营养风险评估率”等；(2)修改三级指标4项，如“出血倾向的观察”修改为“出血倾向的观察、记录”等。最终确立了包含3个一级指标，13个二级指标、53个三级指标的指标体系。所有层级指标的一致性比率(consistance rate，CR)<0.1,具体指标及权重见表1。

表1 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标的重要性赋值及权重

续表1

3 讨论

3.1 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标体系的构建方法科学、可靠 本研究通过分析急性缺血性脑卒中最新的临床指南[3,7-8]和综述、指导规范[9-11]等文献，提取静脉溶栓护理相关指标，专家评定时采纳了专科护理专家和医疗专家的意见，增加了体现护理特色的指标，提升了指标体系的完备性。纳入的23名专家来自全国12个省市的19所三级甲等医院，专业领域广，理论及实践经验丰富，意见具有很好的代表性，专家积极性和权威性高，协调性好，体现了Delphi法的科学性，层次分析法显示，所有层级指标的CR均<0.1，表明指标权重分配合理[12]。

3.2 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标体系体现专病护理特色 结构指标涵盖了静脉溶栓所需的人员、软硬件配置等指标条目。“绿色通道配置”能够缩短DNT时间，尽快实现血管再通，改善预后[13]；“人员培训制度”可以提高操作熟练度，促进人员密切配合，从而提高患者的抢救成功率[14]；“卒中中心护患比”在“人员配置”中权重较大(0.028)，说明充足的人员配置是治疗开展并顺利进行的重要条件[15]。过程指标权重分配和彭蕾等[14]脑卒中护理质量评价研究结果相似，二级指标中“溶栓过程护理”和“病情监测与观察”权重最高(0.120)，说明护士在准备溶栓用物、准确计算溶栓药物用量和配比，病情监测中极其重要；“护理评估”和“专科护理措施”权重相同(0.076)，对患者疾病、功能状态的准确评估是后续治疗、护理及康复的基础[14]；发病24 h后的“早期康复指导”有利于预防并发症，最大限度地改善功能障碍[7]。随着国家脑卒中防治工程委员会[10]要求绿色通道病例记录使用规范化模板，静脉溶栓护理记录正朝着规范化发展。因此，结果指标中“护理记录完整率”权重最大(0.044)，护理记录能真实连续地记录患者病情变化；“患者结局”权重最小(0.032)，可能与静脉溶栓患者结局指标影响因素较多，护理工作并不能完全主导患者结局有关。

3.3 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标体系的实用性 本研究在构建指标体系时，注重指标的敏感性、可测得性，因此第1轮函询后删除了大量“敏感性不强”的指标。在可测得性方面，尽可能用“率”“满意度”等可量化形式，并设置了指标说明和方便的测量方法，如采用日常生活能力评定量表评估患者的日常生活能力，通过查看护理记录单检查护理记录完成情况等，增强了指标的临床实用性。过程指标的二级指标构建参照现场调研时静脉溶栓患者的护理流程，由护理评估、溶栓过程护理、病情监测与观察等6个流程型指标构成，将静脉溶栓护理质量评价指标体系的构建由传统的“专科型”转变为“流程型”，增加了临床护理过程监测的可操作性，方便管理者在繁杂的护理流程中快速、精确地找到薄弱环节，采取针对性地改进措施。

3.4 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理质量评价指标体系构建的局限性 本研究采用Delphi法确立指标体系，难免受到专家的主观影响；仅在北京一所三级甲等医院进行了现场调研，调研范围受限；由于研究时间和条件限制，尚未进行指标体系的临床应用，其临床适用性和可操作性尚有待进一步验证。未来可把构建的指标体系应用于不同医院的临床实践中，以检验其临床适用性和信效度，以进一步完善评价指标体系。