成人医疗器械相关压力性损伤预防的证据总结

顾梦倩，曹松梅，陈圣枝，耿翡，赵燕燕，赵家琪，朱丽群，柏素萍，封蔓，贾莹莹

(1.江苏大学 医学院，江苏 镇江 212000；2.江苏大学附属医院 护理部，江苏 镇江 212000；3.江苏大学附属医院 普外科；4.江苏大学附属医院 重症医学科；5.江苏大学附属医院 老年科； 6.江苏大学附属医院 烧伤整形科)

医疗器械相关压力性损伤(medical device-related pressure injury, MDRPI)是指诊断或治疗的医疗器械造成的压力性损伤且损伤位置形状与医疗器械形状一致[1]。随着我国医疗事业不断发展，各医院医疗器械数量日益增多[2]。医疗器械的使用，不仅有助于疾病的诊断和治疗，而且也起到了重要的监护作用，较大提高了医疗工作者的效率。然而，医疗器械的广泛使用导致皮肤与器械接触部位的压力性损伤日益频发。有研究[3]表明，MDRPI的现患率为3.1%, 占院内压力性损伤的近1/3。MDRPI的发生，不仅会增加患者的医疗费用支出，而且一定程度影响患者的预后，同时也加重了医护人员的工作负担，有时更会成为医患纠纷的根源[4]。尽管国内对MDRPI的关注逐渐增多，但护理人员针对MDRPI的预防措施大多基于医院现行的常规、制度，缺乏科学、统一的标准规范。本研究通过检索国内外相关文献，运用循证护理方法总结了成人患者MDRPI预防的相关证据，旨在为制订、规范成人MDRPI预防措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 根据主题及具体问题进行文献检索。英文关键词为“pressure injury/pressure ulcer/pressure sore/bedsore/ischemic/decubitus、medical device/device、prevention/nursing/care”；中文关键词为“压力性损伤/压疮/褥疮/压力性溃疡、器械/设备、预防/护理”。计算机检索UpToDate、BMJ最佳临床实践(Best Practice)、JBI循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane 图书馆、加拿大安大略注册护士协会、苏格兰学院间指南网、世界造口治疗师协会、欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)、美国国家压力性损伤咨询委员会(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)、泛太平洋压力性损伤联盟(Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA)、美国健康质量网、英国国家临床医学研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Embase、CINANL、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网等数据库关于MDRPI预防的相关文献，检索时限为2014年12月10日至2019年12月10日。

1.2 证据的纳入、排除标准 (1)纳入标准：研究对象为成人患者；有关于MDRPI预防的研究；结局指标包括MDRPI发生率及其并发症；文献类型包括证据总结、临床指南、实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识；语言为英语或中文。(2)排除标准：质量评价不合格的文献。

1.3 证据的评价标准 指南的评价使用《临床指南研究与评价系统 》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[5]；系统评价使用荷兰大学和渥太华大学共同研制的系统评价工具AMSTAR[6]；专家共识使用JBI评价标准(2016)[7]；证据总结则追溯原始文献，按原始文献性质进行相应评价。

1.4 证据质量的评价过程 指南由4名研究者独立评价，其他文献由2名研究者独立评价，评价结果出现矛盾时，由循证小组负责人介入裁决并统一意见。若不同出处的证据结论产生矛盾，本研究以“高质量证据优先，循证证据优先，发表时间优先”为纳入原则[8]。

2 结果

2.1 纳入文献情况 初步检索，共获得相关文献387篇，其中英文248篇，中文139篇，剔除重复文献32篇，排除与研究主题明显不符的文献263篇。经过阅读全文排除87篇，最终纳入5篇文献，其中1篇证据总结[9]、1篇临床实践指南[10]、1篇系统评价[11]、2篇专家共识[12-13]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 共纳入1篇指南[10]，≥30%和≥60%的领域数均为6，故推荐级别为A，具体评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价 共纳入1篇系统评价[11],条目11“是否说明相关利益冲突，应清楚交待系统评价及纳入研究中潜在的资源来源”评价为“否”，其余条目评价为“是”。

2.2.3 专家共识的质量评价 共纳入2篇专家共识[12-13]，其中1篇[12]来自中华护理学会行政管理专业委员会，条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价为“否”，其余条目评价为“是”。1篇[13]来自EPUAP/NPIAP/PPPIA，条目评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结原始文献的质量评价 证据总结中的原始文献共包括随机对照试验1篇[14]，类实验研究4篇[15-18]，队列研究1篇[19]，横断面研究1篇[20]，病例研究1篇[21]。质量评价均采用JBI的评价标准(2016)[7]。

2.3 证据汇总及描述 因纳入文献出处不同，所使用的证据分级系统各不相同。本研究使用“JBI 2014版证据预分级及证据推荐级别系统”[22]，由2名研究者共同判断纳入证据的文献类型，并根据文献类型进行level 1～5的证据分级。证据推荐级别则通过召开会议，由2位护理部主任、3位伤口护理专家、3位循证护理专家及5位伤口造口专科护士共同进行商讨，综合考量证据所显示干预措施的利弊情况，证据对资源分配的影响程度，证据是否考虑患者的意愿和体验及证据本身质量的高低，并达成一致意见，以确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。本研究共提取、汇总5个方面，22条成人MDRPI预防证据，见表3。

表3 成人MDRPI预防的最佳证据汇总

续表3

3 讨论

第1～9条证据从医疗器械的选择与使用方面进行了阐述，并明确指出了医疗器械的选择方法及规范性使用方式。有研究[12,16-17]指出，材质较硬的器械更易导致MDRPI的发生，当使用低硬度的气管插管导管时，MDRPI的发生率明显下降。因此，医疗器械的材质一定程度上影响了MDRPI的发生。EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]明确表示，MDRPI的发生是由于皮肤长期承受医疗器械的压力所致，定期调整患者体位或器械位置能够缓解压力从而减少MDRPI的发生。例如，通过改变侧向旋转的程度、床头高度和固定装置的位置，可将医疗器械产生的压力和剪切降至最低。

第10～13条证据从皮肤/组织评估的角度进行了描述。系统评价[11]表明，常用的压力损伤风险评估工具(Norton、Braden、Bergstrom、Waterlow)在评估MDRPI风险方面存在不足。值得注意的是，黄庆萍等[4]已研制了针对MDRPI的风险评估量表，该量表的临床应用结果显示，适用于重症患者MDRPI的早期预警。在皮肤评估频次方面，不同患者每日皮肤检查的次数也有不同要求；EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]指出，医疗器械下及周围皮肤每天进行至少两次检查,对易于发生体液移动、水肿的患者，需更高频次的皮肤检查。因体液容量的改变可引起皮肤水肿，使原先贴合适中的医疗器械与皮肤产生额外的压力，从而形成压力性损伤[23]。

第14、15条证据表明，皮肤护理的重要性。医疗器械下过度潮湿的环境会改变皮肤的完整性，保持器械下皮肤清洁与滋润可有效预防MDRPI。EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]表示，使用pH值4.0～7.0的皮肤清洁剂清洗皮肤最为温和。有研究[14]指出，每4～6 h对无创通气的患者在面罩与皮肤接触部位涂抹保湿霜，保持适当的滋润能够有效预防MDRPI。

第16～20条证据对预防性敷料的选择、使用、更换时机提出了明确的要求。预防性敷料能缓解器械对皮肤的直接压力，有效预防MDRPI[14,18]。但因预防性敷料的多样性，选择敷料时需结合患者使用器械的实际情况进行综合考量。多层结构的敷料比单层结构的敷料可能更有效地减少压力、剪切力和摩擦力的影响，但使用分层或叠加使用敷料可能会引起器械与皮肤接触部位的压力增加[24]。

第21、22条证据阐述了对医疗人员提供MDRPI教育的重要性。Black等[25]研究表明，使用医疗器械发生MDRPI的可能性是未使用医疗器械的2.4倍，医疗人员的认知对MDRPI的预防及管理起到至关重要的作用。医疗机构可积极展开MDRPI新知识的教育与培训，提高医疗人员的认知水平。

4 小结

本研究通过循证护理学的方法将目前关于成人患者MDRPI预防的最佳证据进行了总结，为临床医护人员及医疗决策者提供该护理问题的实践依据。但本研究纳入的证据大多来源于外文文献，国内外存在一定的文化差异。在进行临床应用时，要根据科室实际环境情况，结合专业人士的判断及患者/家属的意愿，针对性地选择适用于本土化的证据。建议临床人员对医疗器械按功能分类，制定相应的选择标准，对不同类别医疗器械的使用、重新固定或旋转制定相应的操作流程，将证据应用于临床，以预防MDRPI的发生。