保护动机理论在女性恶性肿瘤患者化疗间歇期经外周静脉置入中心静脉导管带管延续护理中的应用

黄蓉，韩慧，王佳丽，杨婷婷，张莉，张丽君，周易

(1.同济大学附属第一妇婴保健院 东院四室，上海 201204；2.同济大学医学院 护理系，上海 200092； 3.同济大学附属第一妇婴保健院 妇科)

女性恶性肿瘤涉及乳腺、子宫颈、卵巢、子宫内膜等组织器官，具有高发病率、高病死率的特点[1]。静脉化疗在肿瘤综合治疗中起到关键作用，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)可解决患者化疗时血管受损与反复穿刺的难题[2]。国外研究[3]表明，PICC最长可留置2年，但因患者普遍缺乏导管自我管理能力[4]，尤其在化疗间歇期带管回家，缺乏导管相关并发症的防范意识，可能发生静脉炎、血栓形成、穿刺部位渗血、皮疹和过敏等并发症[5]，上述并发症总发生率可高达30%～40%[6]，对带管患者化疗间歇期延续护理提出更高要求与挑战。保护动机理论(protection motivation theory,PMT)广泛应用于健康促进与生活行为方式改变等领域[7]。本研究依据PMT，制定了化疗间歇期PICC患者带管延续护理的干预方案，促进PICC患者形成保护动机，建立健康行为，提高其导管自我管理能力、降低患者在PICC带管期间并发症及不良事件的发生率，以期为肿瘤患者化疗间歇期PICC导管的延续护理提供依据。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 理论框架 PMT包括信息源、认知中介过程和应对模式3个部分，其核心部分认知中介过程包括威胁评估和应对评估。威胁评估=(严重性+易感性)-(内部收益+外部收益)。当患者能明显感知严重性和易感性，或采取不良健康行为时的收益越小，那么患者越可能放弃不健康相关行为。应对评估是判断个体是否具有排除危险的能力。应对评估=(反应效能+自我效能)-反应代价[8]。因此本研究延续护理干预方案的构建通过作用于相关变量，即增强严重性、易感性、反应效能和自我效能；降低内部收益、外部收益和反应代价，从而促使患者形成保护动机，出现自主积极预防导管不良事件及并发症的保护行为，发生适应性反应。

1.2.2 基于PMT延续护理干预方案的制定

1.2.2.1 人员组织与培训 建立PICC延续护理小组，由静疗组长及PICC专科护士共10人参与，参与者均取得上海护理学会肿瘤专科护士或PICC专科护士适任证，接受统一的PICC相关知识和导管维护培训，包括：PICC患者评估档案的建立；护理延伸服务实施记录及效果评价；PICC导管并发症的观察及判断标准；微信公众号的管理等。

1.2.2.2 干预方法 对照组患者由延续护理小组进行PICC置管，并宣教置管后注意事项；于患者每周进行导管维护时根据患者的病情、导管留置情况进行即时指导，嘱患者定期进行PICC维护。观察组在此基础上，实施基于PMT的护理干预，见表1。

表1 基于PMT延续护理干预方案

续表1

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 导管相关并发症和不良事件发生率 并发症[9]包括：(1)导管穿刺部位渗血，即穿刺部位出现渗血不止或血肿，持续2～3 d；(2)导管相关性感染，即穿刺点处红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染；(3)机械性静脉炎，即置管手臂穿刺点上方出现发热、肿胀及疼痛感现象，穿刺静脉血管呈现条索状红线；(4)血栓，即术肢出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超证实有血栓形成；(5)接触性皮炎[10]，即局部皮肤瘙痒，出现穿刺点周围皮肤散在红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、散在粟粒状皮疹等表现。不良事件包括：(1)导管脱出，即导管脱出体外预留长度2 cm以上；(2)导管断裂，即注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗；(3)非计划性拔管是指导管置入后因并发症等原因导致未完成治疗而提前拔管。

1.2.3.2 肿瘤患者PICC自我管理能力 采用刘春丽等[11]编制的肿瘤患者PICC导管自我管理能力量表，包括日常导管观察、导管维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动、带管日常生活7个维度，共35个条目。采用Likert 5级计分法，1～5分依次表示“完全没有做到”、“偶尔做到”、“少数做到”、“较多做到”、“完全做到”，得分范围为35～175分，得分越高则自我管理能力越强。该量表内容效度为0.922，Cronbach’s α系数为0.904。

1.2.4 资料收集 基于知情同意，患者首次完成置管出院前分别由研究者介绍调查目的和意义，告知填写注意事项，让患者填写《一般资料调查表》全面收集患者基线资料。对于不能自行完成者由研究者协助，但不能暗示或引导，回收问卷后及时核对有无漏填及填写不清项目。考虑到PMT延续护理干预时间较长，患者自我管理能力可能会受影响，因此于化疗结束拔管后收集患者终末资料《肿瘤患者PICC自我管理能力量表》及并发症、不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者PICC自我管理能力得分情况 两组患者PICC自我管理能力各维度及总体得分比较，观察组自我管理能力各维度得分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PICC自我管理能力各维度得分及总分比较分)

2.2 两组患者带管期PICC相关并发症发生率的比较 观察组患者带管期间PICC相关并发症总数发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者带管期PICC相关不良事件发生率比较 观察组患者带管期间PICC相关不良事件总数发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者带管期间PICC相关并发症发生情况比较

表4 两组患者带管期间PICC相关不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1 基于PMT构建的延续护理方案提高了护理实践的针对性和实效性 传统健康教育模式中，主要由护士采用说教式的方式单向传播健康知识，缺乏互动性、反馈性和延续性，也忽略了患者带管的自我管理以及照护者的参与[12]。本研究紧密围绕PMT核心变量所构建的延续护理方案，为个体在行为选择和改变提供了系统、科学的变量，明确个体在行为选择和改变时产生的内在认知过程和交互机制[13]，以便有针对性地实施干预策略，提高健康教育成效。根据患者认知中介过程的核心变量情况通过多种途径实施相匹配的行为和社会支持的护理干预策略，同时提高患者对导管自我管理过程中不健康行为的威胁评估和应对评估，双向促使患者建立健康行为的保护动机最大化。从而实现了患者导管自我管理能力的提升，有效控制并发症和不良事件的发生。

3.2 基于PMT构建的延续护理方案提升了PICC患者自我管理的能动性 因肿瘤患者长期携带PICC导管而易发生相关并发症及不良事件的这一特点决定了患者对导管自我管理的重要性。PMT是从动机因素角度分析健康行为的产生，通过个体认知调节中的威胁评估和应对评估两方面探讨和解释行为改变的过程，当患者产生负面感受时会促使个体开启自我保护机制进而产生相应保护行为[14]，强调患者的参与性和主观能动性。本研究为患者充分介绍导管并发症严重性和易感性、传授健康行为的技巧，提高肿瘤患者改变不良行为的信心；微信科普重点说明生活中患者喜好而又不健康的行为所产生的后果，有助于识别自身不健康行为的内因，弱化内部收益；邀请家属参与PICC带管管理活动，使家属积极参与到患者的护理中，起到监督作用，弱化外部收益；通过电话随访和专科门诊，了解干预后带管进展，帮助患者解决行为改变过程中遇到的困难，由此提高反应效能和自我效能，降低反应代价。本研究结果显示，观察组患者在导管自我管理7个维度的能力均得到提升(均P<0.05)。患者PICC自我管理能力越高，越倾向于执行健康的行为，其并发症发生率越低[15]。本研究使患者掌握较为专业的PICC自我管理知识和技能，促使个体出现自主积极预防导管相关并发症的保护行为，发生适应性反应，有效地降低PICC相关并发症及不良事件的发生(P<0.05)。提示基于PMT延续护理干预可有效提高患者PICC自我管理能力，降低PICC相关并发症及不良事件发生率。