2型糖尿病患者血清淀粉样蛋白A、血清铁蛋白水平与糖尿病肾病的相关性研究

徐军霞，吴心池

（江阴市人民医院 内分泌科，江苏 江阴 214400）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DKD）是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）最常见的并发症之一，晚期出现的严重肾衰竭是引起T2DM 患者死亡的原因之一[1]。目前关于T2DM 的早期诊断方法主要是尿白蛋白与尿肌酐比值（urinary albumin-tocreatinine ratio, UACR）及对微量白蛋白尿（Microalbumin uria, mAlb）的检测，但mAlb 波动较大，并且约10%的DKD 患者mAlb 正常[2]，UACR 检测存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24 h 内运动、心力衰竭、月经等，因此，寻找一种更为有效的早期诊断DKD 的方法具有重大意义。血清铁蛋白（serum ferritin, SF）参与对造血和免疫系统的调控，同时作为氧化应激指标，可引起微血管的病变参与DKD的发生[3-4]。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein,SAA）作为一种急性时相蛋白与炎症反应密切相关，并且已经有研究发现低SAA 水平预示着DKD 更好的预后[5]。本研究主要通过探讨SF 及SAA 与肾功能关系，为临床早期预防DKD 提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年3月—2018年3月江阴市人民医院诊治的DKD 患者60 例作为研究组。其中，男性33 例，女性27 例；年龄55 ～65 岁，平均（51.24±4.54）岁；病程2 ～11年，平均（4.21±1.18）年；体重指数（24.13±1.78）kg/m2。随机选择同期该院T2DM 不合并DKD 的患者60 例作为对照组。其中，男性32 例，女性28 例；年龄42 ～80 岁，平均（50.11±4.57）岁；病程2.5 ～9.0年，平均（4.06±1.19）年；体重指数（23.04±1.86）kg/m2。随机选择同期该院健康者60 例作为健康组。男性31 例，女性29 例；年龄42 ～80 岁，平均（49.82±4.82）岁；体重指数（22.64±2.04）kg/m2。3 组受试者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准： ①年龄40 ～80 岁；②符合关于T2DM的诊断标准[6]，其中研究组符合DKD 的诊断标准[6]；③各项检查资料完整。排除标准： ①合并急性损伤性疾病、炎症及感染，或在6 个月内接受过大型手术的患者；②合并贫血等血液系统疾病或在6 个月内使用过铁剂类药物的患者；③合并自身免疫性疾病及其他类型内分泌疾病、代谢性疾病的患者；④3 个月内服用过影响肾功能的药物；⑤合并恶性肿瘤或肝肾疾病的患者；⑥哺乳或妊娠期及月经期妇女。

1.3 肾功能评估方法

患者入组后收集晨尿3 ～4 ml，用全自动生化分析仪（ROCHE cobas 8000，瑞士罗氏公司）检测UACR。根据改良肾脏疾病（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）： eGFR [ml/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年龄-0.179×0.79。

1.4 患者血清SF 及SAA 检测

患者入组后抽取外周静脉血5 ml，离心取上层血清，用酶联免疫吸附试验检测每份血清样本中SF 及SAA 水平，试剂盒购自南京凯基生物科技有限公司，严格按照说明书方法加入一抗和二抗。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料用构成比表示，比较采用χ2检验；相关性分析用Spearman 法；影响因素的分析采用多元Logistic 回归模型；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，P＜0.05 为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 3 组受试者血清SF 及SAA 比较

3 组受试者血清SF 和SAA 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组血清SF 及SAA 高于对照组（t=14.259 和18.324，均P=0.000），对照组血清SF及SAA 高于健康组（t=11.532 和12.533，均P=0.000）。见表1。

2.2 血清SF、SAA 水平与eGFR 或UACR 的相关性

血清SF、SAA 水平与UACR 呈正相关（P＜0.05），与eGFR 呈负相关（P＜0.05）。见表2。

2.3 影响DKD 的单因素分析

比较两组患者的基本资料，结果显示研究组与对照组的年龄、病程、体重指数及尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的SF 及SAA 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表3。

表1 3 组血清SF 和SAA 比较 （n =60，±s）

表1 3 组血清SF 和SAA 比较 （n =60，±s）

注： ①与健康组比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）健康组 76.42±9.23 2.74±0.45对照组 147.54±14.53① 5.78±1.04①研究组 224.74±20.12② 17.33±2.88 ②F 值 56.817 49.662 P 值 0.000 0.000

表2 血清SF、SAA 水平与eGFR 和UACR 的相关性

2.4 DKD 的危险因素

以SF 和SAA 水平为自变量，DKD 的发生情况为因变量，行逐步二元Logistic 回归分析。设置引入变量的检验水准α入=0.10，剔除变量的检验水准α出=0.11。赋值情况： SF＜200ng/ml=0，≥200ng/ml=1；SAA＜10mg/L=0，≥10mg/L=1。结果显示，SF [=1.387（95% CI： 1.242，1.564）]，SAA [=1.224（95%CI： 1.186，1.364）]水平高是DKD 的危险因素（P＜0.05）。见表4。

2.5 血清SF 及SAA 对DKD 的诊断价值

ROC 曲线分析显示，eGFR 截断值为66.42ml/min时检测DKD 的曲线下面积（AUC）为0.675（95%CI： 0.465，0.884），敏感性和特异性分别为72.8%和80.2%；UACR截断值为27.45mg/g 时检测DKD 的AUC 为0.814（95% CI： 0.650，0.977），敏感性和特异性分别为74.6%和82.4%；SF 截断值为213.53ng/ml，SAA 截断值为14.25 mg/L 时SF+SAA 联合检测DKD的AUC 为0.950（95% CI： 0.875，1.000），敏感性和特异性分别为82.1%和90.1%。SF+SAA 联合检测的诊断价值高于eGFR 和UACR 检测。见表5和图1。

表3 两组患者相关因素的比较 （n =60，±s）

表3 两组患者相关因素的比较 （n =60，±s）

组别年龄/岁 病程/年 体重指数/（kg/m2） 尿酸/（μmo1/L） SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）研究组 51.24±4.54 4.21±1.18 23.04±1.86 587.56±186.45 224.74±20.12 17.33±2.88对照组 50.11±4.57 4.06±1.19 22.64±2.04 558.65±174.38 147.54±14.53 5.78±1.04 t 值 0.426 0.375 0.274 1.046 8.583 14.438 P 值 0.683 0.734 0.836 0.117 0.000 0.000

表4 DKD 的Logistic 回归分析参数

表5 血清SF 和SAA 对DKD 的诊断价值

图1 SF+SAA 联合检测DKD 的ROC 曲线

3 讨论

T2DM 作为一种慢性炎症性疾病和慢性代谢性疾病，存在多种并发症，其中DKD 是最为严重的并发症之一，也是T2DM 患者死亡的主要原因[7-8]。DKD 一旦发展至终末期将更加难以治疗，因此DKD 的早期预防、诊断和治疗具有重大意义，研究显示DKD 可能与高血糖、高剪切力、氧化应激水平引起的炎症损伤及细胞凋亡有关[9-10]。DKD 患者肾小球会出现损伤从而出现蛋白尿，mAlb 是检测DKD 的常规方法，在临床应用时使用UACR（mAlb/Cr）来矫正mAlb 的波动，但是对于DKD 患者，早期肾功能变化方向和程度不同，导致一部分患者mAlb 无显著升高。eGFR 是近年来被应用于中国人群肾功能检查的指标，具有较好的评估价值，但在DKD 的早期诊断中应用有限[11-12]。

DKD 患者肾功能受损的直接原因是由于高氧化应激水平及炎症水平引起的肾小球或肾小管上皮细胞受损[13-14]。SF 不仅是铁储备指标，而且可作为一种氧化应激指标，在提高炎症反应的同时调节免疫系统引起的肾损伤，具体机制为促使机体生成氧自由基，使机体形成微炎症状态，继而诱导机体分泌多种炎症因子，这些炎症因子间接推进早期肾脏损伤的发生、发展，与此同时又进一步加剧体内铁代谢异常，导致机体铁蛋白水平不断升高，最终形成不断对肾脏造成损伤的级联放大炎症反应[15]。SAA 是一种由肝细胞合成的细胞因子，一方面当肾小球毛细血管内皮损伤时会直接引起SAA 水平的升高，表现出类似于C 反应蛋白的作用，招募大量的中性粒细胞至肾脏并刺激肿瘤坏死因子或白细胞介素-6 等促炎因子的水平，从而引起肾上皮细胞的炎症损伤，形成肾脏损伤的正反馈[16]。另一方面，SAA 同高密度脂蛋白结合从而将载脂蛋白A-1 置换出来，促使高密度脂蛋白降解。高密度脂蛋白的主要作用是运输胆固醇，上述过程可释放大量游离胆固醇造成高胆固醇血症，继而对血液黏度、凝血功能产生影响，加剧肾脏血管内皮细胞的损伤，主要表现为肾组织的缺血缺氧和肾小球硬化。本研究结果显示研究组血清SF、SAA 水平高于对照组和健康组，血清SF、SAA 与UACR 呈正相关，与eGFR 呈负相关。结果还显示，SF、SAA 水平高是DKD 的高危因素。过往研究显示SF 水平与尿白蛋白水平呈正相关，并且SF与肾损伤程度相关，可作为DKD 的诊断指标[17]。SAA也与Cr、尿素氮等肾功能指标相关[18]。且进一步的研究结果也显示，SF+SAA 联合检测DKD 的ROC 值高于UACR 或eGFR。SF 及SAA 可以分别从氧化应激反应及炎症反应2 个方面评估肾损伤程度。

综上所述，SF 和SAA 在一定程度上可以反映eGFR，两者联合检测可作为DKD 早期诊断的方法。本研究的主要不足在于观察指标较少，并且SF 及SAA 对DKD 的早期诊断效能还需要进一步研究。