430例上消化道早期癌及癌前病变ESD术前活检与术后病理差异性分析

郑家垚， 许炎钦， 林 旭， 郑晓玲， 钟世顺， 邓万银， 郑金辉， 梁 玮

福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院消化内镜中心，福建 福州 350001

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)最早是在1994年日本学者Hosokawa等应用IT刀治疗消化道早癌[1]，因能完整切除病灶，提供准确病理分期等优势逐渐成为上消化道早癌首选的治疗方法。ESD治疗前需通过内镜术前活检评估病灶性质，临床工作中发现术前活检病理与ESD术后病理常存在一定差异，故本研究通过收集我院430例上消化道黏膜病变术前活检病理与ESD术后病理，分析两者之间的差异性。

1 资料与方法

1.1 病例收集选取2018年1月至2019年9月于我院消化内镜中心行上消化道ESD的所有患者病例资料，通过比较上消化道不同部位的活检病理的准确性，将病例数较少的胃底、底体嵴、窦体交界处病灶排除在外，最终收集到病例430例。

1.2 病理诊断标准按照2000年WHO维也纳分类标准，根据细胞异型增生的程度和上皮细胞累及的深度分为低级别上皮内瘤变(LGIN)和高级别上皮内瘤变(HGIN)，而LGIN相当于原先的轻度、中度不典型增生，HGIN相当于重度不典型增生和原位癌。

1.3 病理结果判断病理诊断分为4个类型：炎症、LGIN、HGIN及早期癌。由于术前活检组织标本深度有限，对于早期癌的病灶病理诊断一般无浸润深度评价，故对于ESD术后早期癌与术前活检病理不进行浸润深度的比较，若术前活检病理为癌即认定为符合。另外，对于ESD术后病理重于术前活检病理，则认定为活检轻判。反之，ESD术后病理轻于术前病理则为活检重判(见图1)。

注：A：食管(距门齿27～32 cm)白光下见一片状粗糙糜烂灶；B：NBI病灶背景呈茶褐色；C：碘染呈不染区，粉红征阳性；D：活检病理为HGIN(放大200倍)；E：ESD术前行病灶标记；F：ESD术后创面；G：ESD剥离标本；H：ESD术后病理示中分化鳞状细胞癌，侵犯黏膜固有层(放大200倍)。

1.4 ESD术后标本面积计算病灶切除后的ESD标本常类似于椭圆，用椭圆近似公式计算标本面积，标本面积=(π×标本长径×标本短径)/4，标本大小以病理报告为准。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计学分析。术前活检病理影响因素采用Logistic单因素回归分析。麻醉胃镜与非麻醉胃镜活检病理与ESD术后病理符合率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况最终共收集到409例患者,男301例，女108例，年龄27～84岁，平均年龄61.9岁，中位年龄62岁。430例病灶，食管206例，贲门93例，胃体40例，胃角40例，胃窦51例。

2.2 术前活检病理与术后病理一致率比较206例食管病灶中，术前活检病理与ESD术后病理一致的病例数为120例(58.3%)，术前活检轻判的为75例(36.4%)，术前活检重判者11例(5.3%)。93例贲门病灶中，术前活检病理与ESD术后病理一致的病例数为38例(40.9%)，术前活检轻判者53例(57.0%)，术前活检重判者2例(2.1%)。40例胃体病灶中，术前活检病理与ESD术后病理一致的病例数为21例(52.5%)，术前活检轻判者18例(45.0%)，术前活检重判的为1例(2.5%)。40例胃角病灶中，术前活检病理与ESD术后病理一致的病例数为18例(45.0%)，术前活检轻判者20例(50.0%)，术前活检重判者2例(5.0%)。51例胃窦病灶中，术前活检病理与ESD术后病理一致的病例数为27例(52.9%)，术前活检轻判者21例(41.2%)，术前活检重判者3例(5.9%)。不同部位的上消化道黏膜病变ESD术前活检与术后病理的完全一致率比较，食管、胃体、胃窦病灶高于贲门及胃角，但差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。

2.3 单因素分析由于小部分病灶存在“一点癌”或局部最重病灶较小可被完全活检钳钳除等情况，术前活检病理存在重于ESD术后病理的情况，故本研究将ESD术前活检病理分类为轻判与非轻判(包括病理一致和重判)两个组进行对比分析。单因素Logistic回归分析结果表明：较大面积的病灶术前活检轻判率增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而对于病灶部位、形态、活检组织块数、有无静脉麻醉，差异无统计学意义(P>0.05)。

430例病灶中，ESD术前活检由我院完成的有160例，其中麻醉胃镜97例，普通胃镜63例。普通胃镜与麻醉胃镜ESD术前活检与术后病理轻判率分别为38.1%(37/97)vs52.4%(33/63)，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 430例上消化道早期癌及癌前病变胃镜活检病理及ESD术后病理对比情况Tab 1 Comparison of gastroscopy biopsy pathology and ESD postoperative pathology in 430 patients with early carcinoma and precancerous lesions of upper digestive tract

表2 ESD术前活检病理轻判影响因素分析[例数(%)]Tab 2 The analysis of the association of ESD preoperative biopsy pathology light sentence [n(%)]

3 讨论

上消化道肿瘤在我国具有高发病率、高致死率的特点，据2014年我国恶性肿瘤流行病学统计，上消化道肿瘤(食管癌和胃癌)发病率为66.8/10万，死亡率为48.7/10万，仅次于肺癌[2]，而早诊早治可明显降低上消化道肿瘤致死率[3]。

胃镜检查是发现上消化道肿瘤最主要的检查手段，其中胃镜活检是诊断早期癌及癌前病变重要的方法。随着消化内镜诊疗技术和仪器设备的发展，对于上消化道早期癌内镜治疗和外科手术疗效相当，且内镜下治疗有更高的安全性[4-5]。目前对于上消化道早期癌及癌前病变行内镜下微创治疗已成为首选治疗方式。在临床工作中，常常发现胃镜活检病理与ESD术后病理存在一定的差异。本研究中胃食管黏膜病变胃镜活检病理与ESD术后病理完全符合率为52.1%，国内外文献报道的活检病理与ESD术后病理符合率为44.1%～66.0%[6-7]。术前活检病理与ESD术后病理存在差异的原因可能包括：(1)术前活检仅取材至病灶中的一小部分，对于较大大面积病灶未充分评估病灶最重处而轻易活检，易导致活检病理轻判，本研究亦提示对于较大面积的病灶活检病理的轻判率增加。(2)活检病理的组织标本往往较小，活检组织深度不够，无法全面精确地评估病灶性质导致病理医师诊断偏向保守。(3)不同病理诊断医师对于病灶性质评估也存在一定主观性及差异，且国际病理界有关食管及胃癌前病变和早期癌的病理诊断的诊断标准存在差异[8]，国外研究发现[9]，即使同一位病理医师在两次不同时间对于同一个胃镜活检标本进行诊断评估，其诊断结果亦存在差异。(4)对于食管及胃LGIN的病灶，若活检病理与ESD内镜下治疗存在一定时间间隔，经药物治疗后其存在病理降级的可能[10-11]。

上消化道不同部位的操作视野及角度存在一定的差异，其也可能影响活检的准确性，对于食管、胃窦内镜视野暴露清楚，操作角度良好，其准确活检相对更加容易，而对于贲门处、胃体小弯及后壁、胃角体侧等部分区域操作视野相对欠佳，易受患者的呼吸、胃内气体量影响，准确活检存在一定难度尤其对于操作熟练度欠佳的内镜医师。本研究中，食管、胃窦病灶活检准确性高于贲门及胃角，各个部位之间虽差异无统计学意义，但一定程度上反映了上消化道不同部位之间准确活检的难易与差异。

由于普通胃镜与麻醉胃镜对于内镜医师的操作存在一定影响，本研究将术前活检在我院完成的病例进行分析发现，普通胃镜活检的轻判率为52.4%高于麻醉胃镜活检的38.1%，两者之间的差异虽无统计学意义，但一定程度上反映了麻醉状态下的胃镜操作，让内镜医师有充分的时间进行病灶评估从而更精准地进行活检，而在普通胃镜中部分被检查者存在不耐受的痛苦反应，恶心呕吐致观察区域充气不佳，呼吸运动明显等均要求操作者需在短时间内对可疑病灶迅速评估并病理活检，对于经验不足的医师一定程度上会影响活检的准确性。

综上所述，胃镜活检病理是上消化道早期癌及癌前病变诊断的重要依据，但其亦存在1/3以上的轻判率，对于大面积及普通胃镜未进行充分评估活检病理诊断为癌前病变的病灶，应积极通过更多的内镜诊断技术再次充分评估，避免治疗的延误。