集束化护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用价值分析

刘晓莉，陈 柳*

（睢宁县人民医院神经内科，江苏 徐州 221200）

脑卒中具有高致残率、高发病率、高死亡率的特点[1]。主要表现为进食困难、吞咽后呛咳或哽噎。其主要并发症有：营养不良、误吸呛咳、肺部感染、甚至窒息死亡[2]。本文采用集束化护理措施对脑卒中吞咽障碍患者管理，运用洼田饮水试验、容积粘度试验、间歇置管注食法等新护理技术，并综合康复训练，促进患者吞咽功能的恢复，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2018年10月开始对脑卒中吞咽患者采取集束化护理方案，于实施前（2018年1月～2018年9月）及实施后（2018年10月～2019年6月）各随机选择46例患者观察。纳入标准：①通过影像学检查等手段确诊为脑卒中，并伴有吞咽障碍；②患者意识清醒，配合度良好；③家属和患者对研究知情，并愿意参与。排除标准：①患有其他系统或器官严重疾病者；②脑卒中合并其他严重并发症者；③意识不清醒、无法自我表达的患者。实施前纳入的患者中，女22例，男24例；年龄43～73岁，平均（59.71±3.26）岁；缺血性脑卒中37例，出血性脑卒中9例。实施后纳入的患者中，女21例，男25例；年龄44～72岁，平均（59.62±3.38）岁；缺血性脑卒中36例，出血性脑卒中10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 实施集束化护理前的方法

患者意识清楚、情绪稳定在进食前予洼田饮水试验，2级予饮食指导，3级及以上患者予留置胃管，同时予心理护理、吞咽指导及健康宣教等。

1.2.2 实施集束化护理后的方法：

（1）洼田饮水试验：3级及以上患者给予容积粘度试验，判断食物的稠度及一口量；若结果为进食5 mL布丁状食物仍出现安全性下降，建议管饲饮食；洼田饮水试验每周评估一次，出院前再次评估并记录。

（2）心理护理：加强心理疏导，告知患者及家属积极的康复训练有利于疾病的康复，能够增强患者的信心。

（3）吞咽障碍患者饮食管理：①经口进食管理，食物稠度的选择：通过容积粘度吞咽试验，来确定食物的稠度及一口量的选择。使用料理机将多种食材混合，制作成相应试验稠度的食物，既能保证患者的营养，又可降低留置胃管率。进食的体位：尽量采取端坐位或半坐卧位，于健侧喂食[3]；餐后不宜平躺，30 min 内避免翻身、吸痰等操作，防止误吸。进食的速度：缓慢进食，以30 min为宜，当发生呛咳时停止喂食。

②间歇置管注食管理，取半卧位或坐位，使用16号导尿管作为IOE管，用石蜡油润滑管路，经口腔置入食管中段。到达食管中段后固定气囊，用温开水冲洗管路后喂食。每天3～5次经口间歇置管注食，每次500～700 mL，以患者有饱腹感为标准。鼻饲结束后在呼气末拔出管路。

（4）康复训练：①基础训练：做鼓腮、吹气、吸吮、伸舌、卷舌等运动。②摄食训练：教会患者吞咽技巧如侧方吞咽、空吞咽与交替吞咽、用力吞咽、点头样吞咽等。③咽部冷刺激及酸刺激：用冰冻棉棒及酸梅粉或维C粉，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，促进唾液分泌，嘱患者做吞咽动作，强化吞咽反射。④超声波理疗：将理疗定位贴贴于咽喉处，通过超声能量刺激，促进吞咽功能恢复。

（5）延续护理：出院后通过电话随访了解康复训练的实施情况及吞咽情况、督促患者及时复诊，予再次评估吞咽功能，修订康复方案。

1.3 观察指标

①实施前后患者的吸入性肺炎、非计划拔管发生率。②实施前后患者入院时和出院时的吞咽功能改善情况，使用洼田饮水试验进行评分。洼田饮水试验共分5个等级，等级越高，吞咽功能越差，1～5分分别对应优、良、中、可、差。③以我院自制问卷调查患者对于护理的满意度，满分100分，按分值大小划分三个等级：满意（＞95分）、基本满意（90～95分）、不满意（＜90分）。总满意率=满意率+基本满意率。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0处理，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后患者的不良情况发生率

实施后，患者的吸入性肺炎、非计划拔管不良情况发生率均低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实施前后患者的不良情况发生率[n（%）]

2.2 实施前后患者的吞咽功能改善情况比较

实施后患者出院时的洼田饮水试验评分低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实施前后患者的吞咽功能改善情况比较（±s，分）

表2 实施前后患者的吞咽功能改善情况比较（±s，分）

分组 例数 洼田饮水试验入院时 出院时实施前 46 4.23±0.53 3.74±0.41实施后 46 4.19±0.49 3.03±0.38

2.3 实施前后患者对于护理质量的满意度比较

实施后患者对于护理质量的总满意率（97.83%）高于实施前（91.30%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 实施前后患者对于护理质量的满意度比较[n（%）]

3 讨 论

脑卒中吞咽功能障碍护理中，减少反流误吸、管道脱出等是提高患者舒适度和依从性，促进患者身体情况改善的关键[4]。若护理不当，患者反复出现误吸、呛咳等情况，引发炎症，增加患者的痛苦，并加大治疗和护理难度，易出现纠纷[5]。

本院实施集束化护理方案，与实施前比较，实施后患者发生吸入性肺炎、非计划拔管的几率明显较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。集束化管理充分考虑到患者在进食过程中可能出现的不良情况，并采取各项措施预防和缓解，如：选择合适的食物稠度、一口量、进食速度、进食体位等，降低呛咳、呕吐等情况发生率。采取容积粘度吞咽试验、经口间歇置管注食法，降低留置胃管率，减少胃管非计划性拔管率。在饮食方面做好各项防护措施，同时结合口腔肌群基础训练、摄食训练、咽部冷刺激、超声理疗等康复治疗，可使患者逐步恢复其吞咽功能。实施后患者出院时的吞咽功能改善情况明显优于实施前，患者对护理的满意度也高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），集束化护理对于患者的吞咽功能改善有积极作用。

在脑卒中吞咽障碍的护理中应用集束化护理方案可减少非计划拔管、吸入性肺炎等情况，改善患者的不适感，使吞咽功能得以尽快恢复，临床应用价值较高。