李文建,魏艳红,李志营
(郑州市第七人民医院,郑州 450006)
贝尔面瘫是周围性面瘫最主要类型,其以单侧面部瘫痪、额纹消失、眼裂闭合不全或不能闭合、口角下垂歪向健侧等为主要临床表现,个别为双侧发生[1]。贝尔面瘫发病后进展迅速,可于数小时内或1~2日内达到面瘫最大程度;70%~80%的患者经治疗后可在 3个月内恢复;而20%~30%患者在3个月后仍遗留有不同程度的后遗症状,称之为面瘫后遗症[2]。面瘫后遗症多由患者早期失治、误治或损伤部位较高,致面神经损伤过重,表现为面部表情肌运动功能障碍、面肌痉挛抽搐、倒错等[3]。患者易出现自卑、情绪低落、焦虑等不良情绪,甚至影响患者正常的工作学习及社会交往[4]。针对面瘫后遗症,目前临床上,以营养神经、改善微循环的药物治疗为主,而治疗进展十分缓慢;面神经减压术可明显改善预后,但听力下降、面部肌肉萎缩等手术并发症不可避免,故国内鲜少采用[5]。
艾灸,作为针灸疗法的重要部分,通过艾条燃烧产生的温热刺激及药物因子共同作用于特定腧穴,以发挥“温通”“温补”之效,尤其适用于久病体虚、久病致瘀之症[6]。故本研究采用热敏灸联合西药治疗贝尔面瘫后遗症,观察其临床疗效及对患者血清内皮素(endothelin, ET)、一氧化氮(nitric oxide, NO)水平的影响,现报道如下。
选取2016年1月至2018年12月郑州市第七人民医院收治的贝尔面瘫后遗症患者80例。按随机数字表法,参照就诊顺序,将患者随机分为对照组和观察组,每组40例。试验期间,两组患者均未脱落。对照组中男 22例,女 18例;年龄 18~65岁,平均(39±14)岁;病程3~12个月,平均(6.80±3.15)个月。观察组中男24例,女16例;年龄19~63岁,平均(39±13)岁;病程3~10月,平均(6.72±2.26)个月。两组患者的性别、年龄及病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。
1.2.1 西医诊断标准
参照《神经病学》[7]中“特发性面神经麻痹”的诊断标准。①急性起病,2~3 d达到高峰;②单侧面肌瘫痪,表情动作异常或消失,额纹消失、眼裂闭合不全或不能闭合、口角下垂歪向健侧;③头颅MR排除脑出血、脑梗死、肿瘤等引起的中枢性面瘫可能。
1.2.2 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定气虚血瘀证的辨证标准。主症为病侧眼睑闭合不全,面僵、抽搐日久;次症为面色㿠白,自汗,气短乏力,舌黯淡,苔薄,脉涩弱。
①同时符合西医诊断标准及中医辨证标准;②病程在3个月以上;③年龄18~65岁;④知情同意,自愿受试者。
①双侧面瘫或亨特氏综合征;②中枢性面瘫及中耳炎、腮腺炎并发症导致的周围性面瘫;③妊娠期、哺乳期妇女;④对本试验药物过敏者;⑤神志不清,不能配合完成本试验者。
①出现严重不良反应者;②试验期间主动提出退出试验者;③试验期间使用其他药物、疗法者。
予常规西药治疗。甲钴胺片(卫材药业有限公司生产,国药准字H20030812)口服,每次0.5 mg,每日3次;维生素 B1片(广东恒健制药有限公司生产,国药准字H44020620)口服,每次 10 mg,每日 3次。连续服用 1个月。
在常规西药治疗的基础上,予热敏灸治疗。取翳风(患侧)、合谷(双)、血海(双)、足三里(双)。选用 1.8 cm×20 cm的华佗牌灸用纯艾条(汉医艾绒厂生产)。热敏灸疗的操作具体方法,参照陈日新教授的《腧穴热敏化艾灸新疗法》[9]。患者仰卧位,暴露穴位局部皮肤。点燃艾灸后,医者首先进行热敏腧穴的探查,用点燃的艾条在上述穴位附近,距离皮肤 3~5 cm,施行回旋灸法及温和灸法,当患者感受到透热、扩热、传热、局部无热远部热、非热感觉等热敏现象时,该部位即为热敏腧穴。找到热敏腧穴后,医者再对该点持续施行温和灸法,以热敏现象消失为度。重复上述步骤,依次灸完所选穴位。隔日1次,连续治疗1个月。
3.1.1 多伦多分级评分法(Toronto Facial Grading System, TFGS)
于治疗前后对两组患者进行TFGS评分。TFGS得分范围0~100分,分数越高表示面神经功能越好[10]。
3.1.2 面部残疾指数量表(facial disability index,FDI)
于治疗前后对两组患者进行FDI评定。FDI表示患者面部残疾的改善情况,包括躯体功能评分(physical functions of FDI, FDIP)及社会功能评分(social functions of FDI, FDIS)。FDIP 分数越高,表示躯体功能越好;FDIS分数越高,表示社会生活能力越低[11]。
3.1.3 血清学指标
于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法测定血清ET、NO水平。
以TFGS评分作为疗效评价的依据[12]。
基本痊愈:临床症状基本消失,TFGS评分≥95分。
显效:临床症状明显改善,TFGS评分70~94分。
有效:自觉临床症状改善,TFGS评分55~69分。
无效:自觉临床症状及体征无明显变化,TFGS评分≤54分。
采用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料比较用卡方检验;符合正态分布计量资料以均数±标准差表示,自身比较采用配对t检验,组间比较用成组t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4.1 两组临床疗效比较
观察组的总有效率为92.5%,高于对照组的65.0%,差异有统计学意义(χ2=9.04,P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床疗效比较 (例)
3.4.2 两组治疗前后TFGS评分比较
治疗前,两组患者TFGS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者 TFGS评分均升高(P<0.05);观察组TFGS评分明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后TFGS评分比较 (±s,分)
表2 两组治疗前后TFGS评分比较 (±s,分)
注:与同组治疗前比较1)P<0.05;与对照组比较2)P<0.05
组别 例数 时间 TFGS评分对照组 40 治疗前 31.18±2.83治疗后 64.53±11.981)观察组 40 治疗前 32.75±3.51治疗后 80.55±13.161)2)
3.4.3 两组治疗前后FDI评分比较
治疗前,两组患者FDIP、FDIS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者的FDIP评分明显升高(P<0.05),FDIS评分明显降低(P<0.05);观察组的FDIP、FDIS评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后FDI评分比较 (±s,分)
表3 两组治疗前后FDI评分比较 (±s,分)
注:与同组治疗前比较1)P<0.05;与对照组比较2)P<0.05
组别 例数 时间 FDIP评分 FDIS评分对照组 40 治疗前 9.45±3.19 24.05±2.65治疗后 20.70±2.671) 19.55±3.001)观察组 40 治疗前 9.78±3.60 24.23±2.74治疗后 26.28±2.751)2) 14.60±4.061)2)
3.4.4 两组治疗前后血清ET、NO水平比较
治疗前,两组患者血清ET、NO水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组患者血清ET、NO水平明显改善(P<0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。
表4 两组治疗前后血清ET、NO水平比较 (x±s)
治疗期间,对照组未有不良反应发生,观察组出现腹泻1例、头昏2例,不良反应均较为轻微,未予特殊治疗,数日内即可自行缓解。治疗后,对所有受试患者进行血尿粪常规及肝肾功能等检查,均未显示明显异常。
贝尔面瘫发病原因尚不完全明确。目前多认为,寒冷、病毒感染等可使机体产生应激反应,引起茎乳动脉痉挛,导致毛细血管缺血缺氧损伤,继而发生面神经水肿,髓鞘、轴突亦有不同程度退变,最终产生面神经麻痹及表情肌瘫痪[13]。可见,贝尔面瘫的发病是外周环境因素、血管内血液因素、血流障碍、免疫异常、病毒感染等致病因素综合作用的结果[14]。
近年来,随着机制研究的不断细化、深入,ET、NO在贝尔面瘫发病的作用得到广泛关注。ET是主要由血管内皮细胞合成、释放的,有强烈血管收缩作用的一种活性多肽。当组织缺血缺氧时,血管内皮细胞通过内分泌、旁分泌及自分泌的方式使组织、血液中的ET水平显著升高;而含量升高的ET又可进一步加重组织的缺血缺氧,造成恶性循环[15]。此外,众多神经元都有 ET的受体表达。ET可通过与神经细胞的ET受体结合,作用于神经细胞及神经内膜,导致神经细胞死亡,加快受损神经细胞的死亡速度,并造成神经纤维轴索髓鞘变性[16]。贝尔面瘫与微小动脉痉挛、循环障碍密切相关,神经缺血、髓鞘变性是本病的重要病理过程,而这些都与 ET密切相关。有研究发现,贝尔面瘫患者血清 ET水平明显高于正常人,而经治疗后血清ET水平明显下降,其症状明显减轻[17]。因此,ET含量的异常升高可能是引起贝尔面瘫患者微循环障碍、神经变性坏死等病理变化的重要诱因。NO是主要分布在血管内皮细胞及组织的一种内源性血管舒张剂。NO与血管内皮细胞的受体结合,激活鸟苷酸环化酶,以提升环磷酸鸟苷水平,以维持血管舒张状态[18],使血流维持正常,促进神经修复。此外,NO还可通过抑制ET基因表达,减少ET合成、释放的量,以减轻ET的收缩血管作用[19]。阮春鑫等[20]发现经针灸治疗后,面瘫患者的血清NO水平明显升高,且面神经功能明显改善。这说明,NO可能在面神经修复中发挥促进作用。
贝尔面瘫多属中医学“口僻”范畴。多因正气不足、脉络空虚、卫外不固,风寒、风热等邪趁虚侵入面部经络,致气血阻滞、筋脉失养,发为面瘫[21-23]。若早期延误失治,迁延日久,耗伤气血,气虚难以推动血液上荣头面,则瘀血停滞痹阻经脉,致面瘫后遗症的发生[2]。故气虚血瘀为面瘫后遗症的主要病机,以病侧眼睑闭合不全,面僵、抽搐日久,气短乏力,舌黯淡,脉涩弱为主要临床表现。故本研究以贝尔面瘫后遗症气虚血瘀证为切入点,观察热敏灸联合西药治疗本病的临床疗效,并探讨可能作用机制。
热敏灸是将点燃的灸条悬灸于热敏态穴位,激发热敏灸感及经气传感,并施以个体化的饱和消敏灸量,以提高艾灸疗效的一种新艾灸疗法[24]。热敏灸以经络理论为指导,激发经络感传,使气至病所,发挥以温促通,以温达补的功效[25-27],适宜气虚血瘀型贝尔面瘫后遗症。本研究选用翳风、合谷、血海、足三里等穴。其中,翳风为手少阳三焦经穴、手足少阳经交会穴,穴位深层为面神经干从茎乳突孔穿出处,是治疗面瘫的要穴,具有活血祛风、疏通经络之效;合谷为手阳明大肠经的原穴,“面口合谷收”,其可治疗头面五官诸多疾病,有调和气血、通经活络之功[28];血海为足太阴脾经穴,养血活血,通补兼顾,是治疗一切血症的要穴,且兼有健脾益气效用;足三里为足阳明胃经合穴、胃之下合穴,有补益气血、通调阳明经气之效,且与合谷合用,取“治痿独取阳明”之意。以上诸穴相配,共奏益气通络、养血活血之功。
本研究结果显示,治疗后,观察组的总有效率明显高于对照组(P<0.05);观察组 TFGS评分明显升高(P<0.05),且高于对照组(P<0.05);观察组 FDIP评分明显升高(P<0.05),FDIS评分明显降低(P<0.05),观察组的FDIP、FDIS评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者血清ET、NO水平明显改善,且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,热敏灸联合西药治疗贝尔面瘫后遗症的疗效显著,可促进面神经功能恢复,改善面部残疾情况,这可能与其调节患者血清ET、NO水平有关。