成人型睾丸颗粒细胞瘤1例

韩 佳，邬黎青

患者男性，67岁，2017年5月外院彩超发现左侧睾丸占位，2018年1月入住我院，患者自起病以来无性欲减退、男性乳腺发育。查体：左侧睾丸明显肿大，大小约7 cm×5 cm×4 cm，触之质硬、局部有波动感，触痛不明显。实验室检查：CA125：898.1 U/mL，余均正常。泌尿系CT示：左侧睾丸见肿块影，增强后明显强化(图1)；胸部CT无异常。完善相关检查后行左侧睾丸根治性切除术。2018年9月患者出现反复发热，10月行胸部CT示双肺多发软组织密度影，并累及胸膜(图2)，遂行经皮肺组织穿刺活检。

病理检查眼观：睾丸及附睾组织，总体积13 cm×6 cm×4 cm，表面光滑，附睾长4.5 cm，直径1.5 cm；睾丸大小7.5 cm×6 cm×4 cm，切开见一灰白、灰黄色囊实性肿物，大小7 cm×6 cm×4 cm，囊性区内含暗红色血性液体，实性区灰白、灰黄色，质细腻，局部伴出血，肿物与周围白膜界尚清(图3)。肺穿刺活检标本：灰黑色组织3条，长0.5～2 cm，直径0.1 cm。镜检：根治性标本肿瘤细胞以实性片状、岛状及滤泡状结构分布，局部见Call-Exner小体，瘤细胞呈圆形或椭圆形，中等大小，胞质少，泡状核，部分核成角，可见明显咖啡豆样核，核分裂象罕见(图4、5)。肿瘤局部侵及白膜伴坏死，未见神经脉管侵犯，附睾及精索未见瘤细胞累及，切缘净。肺穿刺活检标本肿瘤细胞呈实性片状分布，细胞大小较一致，核染色质深，局部可见泡状核，未见核沟；胞质少，淡染，部分区嗜伊红，伴坏死。免疫表型：两者均显示vimentin(图6)、inhibin、Calretinin、WT-1均(+)，CD99(弱+)，CK、EMA、CD45、PLAP、OCT3/4、Syn等均(-)，Ki-67增殖指数约30%。肺穿刺标本中TTF-1(-)。

病理诊断：(左侧睾丸)成人型睾丸颗粒细胞瘤(adult type testicular granulosa cell tumor, ATGCT)。(经皮肺穿刺活检)转移性ATGCT。

讨论睾丸颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)表现为向卵巢滤泡的颗粒细胞方向分化的性索间质肿瘤，分为成年型及幼年型，ATGCT的发生远远少于卵巢[1]，由于罕见，目前对于ATGCT的生物学行为尚无明确定论。

ATGCT直径从0.4～13 cm不等[2]，多为边界清楚的囊实性结节，以实性为主，肿瘤细胞多呈弥漫性生长，也可呈大小滤泡状、岛状、小梁状等结构，间质少见，偶见纤维性间质。典型病例可见含Call-Exner小体的成熟滤泡及咖啡豆样核。免疫表型：瘤细胞inhibin、vimentin和Calretinin均呈阳性，CD99、WT-1可阳性，EMA阴性，性索间质家族肿瘤的新标志物包括SF-1和FOXL2，具有高度特异性[3]，在生殖细胞肿瘤中不表达，其中SF-1可表达于所有类型的性索间质肿瘤，而FOXL2一般表达于GCT。

ATGCT需与以下疾病鉴别：(1)幼年型GCT：两者大体表现及免疫表型基本相同，需通过组织学形态鉴别，幼年型GCT 多发生于6个月以内儿童，肿瘤细胞以实性片状排列为主，并可见含黏液性物质的不成熟滤泡，瘤细胞胞质丰富、核深染、无核沟，有异型性，常见核分裂象及黄素化；而成年型GCT发病年龄高峰为45～55岁，可出现各种排列方式，含Call-Exner小体的成熟滤泡，胞质少、核圆形或卵圆形，核淡染、异型性小、可见核沟、核分裂象罕见；(2)精原细胞瘤：多见于30～49岁，血清AFP不高，肿瘤细胞形态一致，被纤细的纤维血管分割成片状、条索状，肿瘤细胞分布均匀，细胞膜较清楚，无重叠，间质可伴明显淋巴细胞浸润、肉芽肿反应，瘤细胞胞质淡染或透明，核卵圆形、居中、染色质呈颗粒状，核内可见一个或多个中位核仁；免疫组化标记PLAP、CD117、OCT3/4均阳性；(3)卵黄囊瘤：以青少年多见，血清AFP明显升高；肿瘤常见结构为网状/微囊状，并具有疏松黏液样基质背景，部分病例可见典型的内胚窦样结构(S-D小体)、透明小体及瘤细胞外可见基膜样物质；免疫组化标记AFP、Glypican3、CK、SALL-4均阳性；(4)神经内分泌肿瘤：神经内分泌标志物阳性；(5)淋巴瘤：淋巴细胞标志物阳性。

文献报道ATGCT可发生远处转移[4-5]，常见腹膜后及腹股沟淋巴结转移。Cornejo等[6]通过对32例ATGCT进行分析，认为其恶性生物学行为可能与肿瘤直径大于4 cm、浸润性边界及血管/淋巴管累犯有关。本例报道符合其恶性生物学行为，患者在出现肺脏转移后行1个疗程化疗，2019年1月因呼吸衰竭死亡。Lima等[7]通过检测5例ATGCT患者FOXL2 402C→G(C134W)基因的表达，证明其突变也存在于睾丸中，虽然其中1例被证实具有阳性突变，但FOXL2是性别决定基因，参与卵巢体细胞分化和进一步的卵泡维持，而不存在于睾丸中，这似乎与之相矛盾。

①②③④⑤⑥

总之，本实验认为ATGCT具有低度恶性潜能，必需长期随访，特别是当肿瘤直径大于4 cm、具有浸润性边界及脉管侵犯时，需按恶性肿瘤治疗，目前首选治疗方式为单纯睾丸根治性切除术，必要时可加行腹膜后淋巴结清扫[4]及术后辅以化疗[5]。