卵巢疾病术中冷冻病理诊断中的规范化管理及误诊病例分析

管 枫，袁静萍，黄文先

术中冷冻切片在卵巢占位手术治疗中是最为重要的一步，术中冷冻诊断结果决定了占位性质及手术方式，但病理医师和临床手术医师也要认识到术中冷冻切片的一些局限性[1-2]。本文回顾性分析4 693例卵巢术中冷冻切片与石蜡切片的诊断比较，通过质量控制管理，发现并解决可能影响术中冷冻切片诊断准确性的问题，以进一步提高卵巢肿瘤中术中冷冻切片的准确性。

1 材料与方法

1.1 材料收集2015年1月～2018年12月武汉大学人民医院病理科4 693例卵巢疾病术中快速冷冻病理检查标本，其中1 012例为规范化管理前标本(收集日期2015年1～12月)，3 681例为规范化管理后标本(收集日期2016年1月～2018年12月)。

1.2 取材与制片术中冷冻切片病理检查时，由取材医师仔细检查新鲜标本，选取病变部位取材1～2块放置在冻头上，保持标本干燥、移交冷冻制片技术员，并迅速置于Leica CM1900冷冻切片机中-25 ℃冷冻2 min，4 μm厚切片，常规HE染色。冷冻切片后剩余组织经10%中性福尔马林固定，脱水，透明，石蜡包埋，切片，HE染色，必要时行免疫组化染色。

1.3 结果判定术中冷冻病理检查结果与术后常规石蜡病理检查结果肿瘤性质(良性、交界性、恶性)一致且基本组织学分类一致为完全一致，仅肿瘤性质一致为基本一致，完全一致和基本一致均认为符合。肿瘤性质不一致为误诊。分别计算总样本、规范化管理前组、规范化管理后组的符合率及误诊率，且对规范化管理前、后组的误诊率进行组间比较，对冷冻病理误诊的病例复阅并分析误诊原因。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用χ2检验比较规范化管理前与规范化管理后的误诊率，以P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 临床资料本组4 693例中恶性肿瘤335例(7.14%)，交界性肿瘤143例(3.05%)，良性肿瘤4 215例(89.81%)(图1)。术中快速冷冻病理诊断与术后石蜡病理诊断结果比较，结果符合者4 663例，符合率99.36%(4 663/4 693)，误诊30例(2015年11例、2016年4例、2017年6例、2018年9例)，总误诊率为0.64%。

2.2 规范化管理前、后诊断符合率比较规范化管理前组合计1 012例标本，术中快速冷冻病理诊断与术后石蜡病理诊断结果比较显示：结果符合者1 001例，符合率98.91%(1 001/1 012)，误诊11例，误诊率为1.09%(表1)。11例误诊病例经复阅后分析误诊原因：(1)取材医师因经验不足未能准确识别病变部位或因肿瘤的异质性大而无法一次性取到病变最严重的部位(2例：浆液性癌1例，黏液性癌1例)；(2)诊断难度大或诊断医师经验不足(9例)，包括1例低级别浆液性癌，2例透明细胞癌，2例转移癌(子宫来源)，1例子宫内膜样癌，1例无性细胞瘤，1例交界性Brenner肿瘤，1例纤维瘤。

规范化管理后组合计3 681例标本，术中快速冷冻病理诊断与术后石蜡病理诊断结果比较，其中结果符合者3 662例，符合率99.48%(3 662/3 681)，误诊19例，误诊率为0.52%(表1)。19例误诊病例最终病理结果包括3例子宫内膜样癌，3例转移癌(2例子宫体来源，1例胃来源)，2例恶性Brenner瘤，2例黏液性癌，2例交界性黏液性肿瘤，2例黏液性囊腺瘤，1例交界性子宫内膜肿瘤，1例良性Brenner瘤，1例良性透明细胞瘤，1例无性细胞瘤，1例未成熟畸胎瘤。误诊原因包括诊断难度大、肿瘤异质性及诊断医师的经验不足。与规范化管理前组相比，规范化管理后的误诊率显著降低(1.09%vs0.52%，P<0.05，表1)。

图1 4 693例卵巢疾病病理诊断结果

表1 规范化管理前、后卵巢疾病术中冷冻病理诊断符合率比较

与规范化管理前组相比，*P<0.05

3 讨论

3.1 卵巢疾病术中冷冻病理检查诊断价值冷冻切片在卵巢肿瘤中的诊断价值在于其诊断结果可以初步明确肿瘤性质，从而帮助在手术过程中调整手术医师的决策和术式。我们固然希望术中冷冻切片能准确评估卵巢肿瘤的性质及组织学类型，一项综合38项研究的系统综述分析11 181例卵巢肿瘤标本，发现术中冷冻切片与最终石蜡切片诊断的符合率在良、恶性肿瘤中分别为94%和98%，而冷冻诊断的交界性肿瘤中21%在最终石蜡诊断中升级为恶性肿瘤[3]。文献中也报道一些容易导致术中冷冻切片诊断结果与最终石蜡切片诊断结果不符的因素如肿瘤体积较大、黏液性肿瘤及交界性肿瘤等[4-6]。我们希望通过质量控制管理和误诊原因分析来获取一些经验，尽可能提高冷冻切片在卵巢肿瘤中的诊断价值。

3.2 卵巢肿瘤冷冻切片中的规范化质量控制本实验通过对冷冻切片诊断各环节的质量进行规范化管理和控制，使误诊率从1.09%下降为0.52%。从取材环节到制片环节再到诊断环节，我们建立对新上岗员工的培训考核制度及对老员工的定期考评制度，两者相互衔接连通以维持人员流动时期冷冻切片诊断质量的稳定性。(1)取材阶段：冷冻切片的取材与常规外检取材工作相比，要求取材医师更细致、对疾病的把控更全面，所以我们在对取材医师的培训过程中采取了责任制，由一名高年资取材医师教学并做大体记录，形成小组，学员成绩与带教取材医师的教学成绩挂钩。取材1 000例且成绩合格者才可单独上岗。(2)制片阶段：本组误诊原因中未包含制片因素，因为当出现制片不良而影响冷冻诊断时诊断医师则会立即申请重新制片，而且这一结果是建立在取材医师、制片技术员及诊断医师之间良好的沟通上。一旦出现技术员将肿瘤关键区域切空而诊断医师未发现时，是极有可能发生误诊的。考量这些因素，我们对于冷冻制片技术员要求更加严格，首先采用高资历技术员一对一实践教学上岗，并每周进行一次冷冻切片的质量控制管理，通过复阅一周的冷冻切片，对每张冷冻切片的质量进行分别打分分级(甲、乙、丙级)并公示，通过质控的技术员可单独上岗做冷冻制片。同时，在实践工作中应与取材医师密切沟通，在与取材医师做交接时，多提问、多交流，明确组织的放置方向、病变的核心部位，防止切空和组织折叠。(3)诊断阶段：诊断阶段的质控与制片质控每周一次同时进行，并将误诊病例和疑难少见病例挑出进行全科教学。每3个月做一次质量分析量化表，准确率低于95%的诊断医师将被暂时收回冷冻切片报告权限并重新进入培训考核期。另外，建立上级疑难会诊制度，在冷冻诊断过程中可请上级会诊，不可勉强发出报告。

然而在实践工作中，这三个阶段都是不可完全分离的。有时诊断医师只关注镜下所见，对肿瘤大体的把握完全依赖于取材医师的大体描述。取材医师的取材准确性、大体描述的全面细致程度固然是质控管理的重点，但必要时诊断医师应亲自查看标本，将大体所见与镜下观察相结合，可及时发现取材环节或制片环节出现的陷阱和问题。

3.3 卵巢肿瘤冷冻切片诊断中的难点和思考黏液性肿瘤的组织学类型是冷冻诊断的一大难点。30例误诊病例中，有7例(7/30，23.33%)为黏液性肿瘤，其中2例良性，2例交界性，3例恶性。黏液性肿瘤由于本身异质性较大，想要找到病变最严重的区域，取材阶段往往成为第一大难关[4-5]。一些研究认为卵巢黏液性肿瘤在术中冷冻的误诊可能与肿瘤最大径相关(10～13 cm)[7]，文献中对增加术中标本的取材块数能否有效地提高术中冷冻诊断准确性的结论也并不一致[8-9]。另外，黏液性肿瘤这一组织学类型本身也是误诊的相关因素之一[10-11]。

卵巢黏液性癌需在冷冻报告中注明原发或转移。本实验将冷冻切片和石蜡切片诊断的肿瘤性质一致认定为符合，提示为准确的冷冻诊断。但是在实践工作中，冷冻报告是否仅做出准确的肿瘤性质就足够了呢？该问题在黏液性癌的诊断中尤为关键。我们发现在最终诊断为转移性腺癌的病例中，有2例胃肠来源的转移性黏液腺癌在冷冻报告中被诊断为黏液性癌且并未指明原发或转移。但卵巢黏液性癌是原发还是转移其手术策略完全不同，对于卵巢原发黏液性癌手术医师会采用全子宫、双侧附件、阑尾、网膜及盆腔淋巴结清扫的全面分期术[12]，而对于转移性黏液性癌患者仅做原发病灶的根治术和双侧卵巢切除术。在冷冻报告中提示手术医师肿瘤来源至关重要，提示胃肠来源的黏液腺癌将在手术中由胃肠外科手术医师会诊并进行手术，否则被过度清扫盆腔的患者可能因为不耐受而预后差。当然，在冷冻切片中鉴别黏液性癌是原发还是转移比较困难，印戒样细胞和肠型腺体等可辅助诊断，但更多地依赖病理诊断医师的经验，若怀疑发生转移，直接体现在冷冻报告中或与手术医师联系，建议胃肠外科医师进行会诊。

本组30例误诊患者中有5例过度诊断：3例良性过诊断为交界性，1例交界性过诊断为恶性，1例良性过诊断为恶性。这5例患者除1例年轻患者采用保留生育功能的手术方式外，其余4例患者均按照冷冻报告接受过度的手术方式处理。所以对于冷冻切片的过度诊断是非常危险的，尤其是对年轻患者，务必要考虑冷冻切片的局限性，且要与临床手术医师加强联系，让手术医师也充分认识到冷冻切片的局限性，过度诊断将导致年轻患者失去生育能力。

本实验为单中心研究，可能还存在一些不足。但目前的数据可以一定程度上体现规范化质控管理在卵巢冷冻切片诊断中的价值。在做好质控的前提下，病理医师和手术医师应加强沟通并充分认识到冷冻切片的局限性，合理应用冷冻切片检查。