基于跨理论模型的随访管理对PCI术后患者服药依从性的影响

刘路遥

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为冠心病患者血管重建最重要的手段[3]。术后患者需常规服用双联抗血小板药物预防再狭窄及心血管不良事件的发生。但是研究表明，PCI术后6个月，患者的完全遵医嘱服药的依从性为39.8%，术后12个月仅为33.9%[4]。如何提高PCI术后患者的服药依从性，减少心血管不良事件发生仍需解决。跨理论模型(TTM)是以阶段性行为改变模式为核心结构，根据患者行为改变的轨迹，将行为改变过程分为多个阶段，在尊重患者实际的基础上，实施阶段性健康教育的，是目前较有代表性的健康行为促进理论[5-6]，已被证实可有效转变不健康行为或有助于建立健康行为。本研究将基于跨理论模型的随访管理应用于PCI术后患者中，探讨其对PCI术后患者抗凝药物服药依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—9月在我院行PCI术的85例冠心病患者作为研究对象，随机将其分为对照组43例和观察组42例。纳入标准：经冠状动脉造影确诊并成功行支架植入术；根据治疗需要，PCI术后需要服用抗凝药物1年；具有良好的理解和沟通能力；患者或监护人同意参与本研究，服从随机分组方案并签署知情同意书。排除标准：合并其他严重心血管疾病，如肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病；合并严重并发症或其他疾病；中途失访，无法再次建立联系；不能完成1年随访。本研究经医院伦理委员会批准。观察组中男33例，女9例；年龄36～67岁，平均(55.72±9.16)岁；文化程度：小学及以下18例，初中10例，高中及中专6例，大专、本科及以上8例；心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级20例；支架个数1～4个，平均(1.65±0.83)个。对照组中男33例，女10例；年龄40～65岁，平均(56.35±8.43)岁；文化程度：小学及以下17例，初中9例，高中及中专7例，大专、本科及以上10例；心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，Ⅳ级21例；支架个数1～4个，平均(1.67±0.91)个。两组性别、年龄、文化程度、心功能分级、支架个数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据我科制定的PCI术后常规护理给予患者健康宣教和和随访管理。告知患者PCI术后规律遵医嘱服药的重要性、抗凝药物的使用方法和不良反应监测；告知患者健康生活方式的重要性，戒烟限酒，低盐低脂低胆固醇饮食，忌高脂肪、油腻的食物，适量锻炼；定期随访：出院后，第1个月每周电话随访1次，以后每个月随访1次，随访内容包括患者的饮食情况、运动情况、心理状况、戒烟限酒情况以及服药依从性，并根据患者的需要解答相应问题并给予指导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予跨理论模型的随访管理。由1名心内科副主任医师、2名心脏康复小组成员和3名心内科护士组成研究团队。由1名成员以跨理论模型为指导，客观评估患者服药行为所处的改变阶段，包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[7]。6个月后再次评估，然后依据患者所处的行为变化阶段与患者的健康需求，拟定与行为变化阶段相匹配的行为干预计划。在患者出院时进行第一次阶段性评估，6个月后再次评估。不同行为阶段的随访计划如下：

1.2.2.1 前意向阶段 患者在未来6个月内没有改变目标行为的意愿。针对该类患者，由医师给予健康宣教，结合应用科学数据、图片以及请行为转变后期的PCI术后患者分享自己成功改变不遵医服药行为的经验，强调不服药、私自调整药物剂量、擅自停药、调药等服药等不良用药行为会给疾病预后带来的严重后果。希望转变前意向阶段患者的意愿，建立良好服药遵从性。

1.2.2.2 意向阶段 患者打算在6个月内改变自己的行为，但无明确的计划。针对该类患者，要再次加深其改变的意愿，请患者比较良好状态下和发病时的身体状况、生活状态，使其明白改变不遵医嘱服药行为的重要性。另外，发放PCI术后抗凝药物服用以及监测的相关知识。可以根据方便程度选择发送文本、链接，或者纸质版健康手册。同时采用通俗易懂的语言，讲解自我监测的方法，如：嘱咐患者运动前备好“救心丸”，如果在运动中出现胸闷、胸痛和心悸等异常的症状，应立即停止运动，舌下含服“救心丸”，并及时联系医师。

1.2.2.3 准备阶段 患者打算在1个月内进行行为改变并开始准备改变计划。为了坚定其改变意愿，可让患者当众承诺要纠正不遵医服药行为。同时告知患者改变不遵医服药行为时要学会利用社会支持，请家属提醒和监督，患者也可以结交同小区的PCI术后患者。参照成功案例，协助患者制订行为转变的计划。

1.2.2.4 行动阶段 患者已经进行目标行为的改变，但该行为尚未超过6个月。该类患者处于改变前期，尚未形成固定的执行思维。运用跨理论模型中帮助关系、反条件作用[8]，教会患者使用备忘录、“提醒药盒”、或使用便利贴将用药提醒粘贴在显眼的地方，如冰箱门、餐桌上的纸巾盒等用来提醒患者，也可将抗凝药物放置在随手可取的地方，如餐桌上，每次吃饭时都能想起服药，养成定期服药的习惯。

1.2.2.5 维持阶段 患者坚持改变目标行为超过6个月，行为改变已经相对稳定。这一阶段的患者服药行为较稳定，但为防止倦怠情绪，可以制定奖惩制度，帮助患者建立服药日志。当患者能够坚持遵医服药行为时，适当寻求家庭支持共同给予患者物质或精神奖励。

1.3 观察指标

1.3.1 阶段性改变评估问卷(SOC)[9]该问卷仅包含一个问题，从健康责任、营养、压力管理、运动锻炼、人际间支持和自我实现6个方面对患者行为改变所处阶段的变化进行实时评估。该问卷的Cronbach’s α信度系数为0.78[10]。

1.3.2 服药依从性量表(MMAS 8-item version) 本研究采用陈静[11]改良的MMAS-8中文修订版，该量表由8个条目组成，总分为8分，6～8分为依从性良好，<6分为依从性差。该量表信效度良好，能用于冠心病患者的服药依从性调查。Cronbach’s α系数为0.717。

1.3.3 心血管不良事件发生率 心血管不良事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛复发、充血性心力衰竭、严重心律失常和再次血运重建。心血管不良事件发生率=心血管不良事件总和/总人数*100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，等级资料的比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者服药遵从行为改变阶段的比较(表1)

表1 两组患者服药遵从行为改变阶段的比较(例)

2.2 两组服药依从性比较(表2)

表2 两组服药依从性比较(例)

2.3 两组心血管不良事件发生率比较(表3)

表3 两组心血管不良事件发生率比较(例)

3 讨 论

3.1 基于跨理论模型的随访管理可促进患者行为阶段转变 研究结果显示，两组随访后6个月及随访后1年的服药遵从行为改变比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组处于行为阶段与维持阶段的人数明显多于对照组。与周莹莹等[8]的研究结论相似。跨理论模型指出，个体在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环的阶段变化过程发展的[12]。研究显示，冠心病PCI术后患者尤其是首次PCI术后患者由于担心疾病预后，怀疑自己控制和抵御疾病的能力，从而降低对自身执行健康增进行为的能力和信心，影响其自我效能[13]。相比传统“填鸭式”健康宣教，结合患者客观实际的跨理论模型的随访管理分析患者各阶段的行为改变意愿，强化了患者的疾病认知，增强了其自我效能，从而有助于促进患者遵医服药行为的建立与维持，不断向前推进其行为改变阶段。

3.2 基于跨理论模型的随访管理可提高患者服药依从性 本研究结果显示，观察组随访后6个月及随访后1年的抗凝药物服药依从性情况优于对照组(P<0.05)。与张珊等[14]的研究结论一致。基于跨理论模型的随访管理主张从意向到行为的转变对患者进行个体化、针对性、分阶段的健康管理追踪。这一模式迎合了生物-心理-社会医学模式，改变了患者被动接受的局面，增强了主动参与积极性。在行为改变阶段的转变中逐步引导患者体会规律服药的益处，确保服药计划长期有效地执行。家庭和医院的支持与帮助直接影响到患者的用药依从性[15]。为此，本研究除了通过讲授以及发放健康手册的方式提升患者的行为改变的认知水平，还要求患者家属、同伴支持进入到整个行为转变计划中，形成良好的监督和帮扶体系。

3.3 基于跨理论模型的随访管理可改善患者预后 研究表明，PCI术后双联抗血小板药物服用依从好的患者出院后1年主要不良心脏事件发生率及靶血管重建率较非依从的患者低[16]。可见，抗凝药物的规律使用可以改善患者预后，减少心血管不良事件发生。本研究显示，观察组心血管不良事件发生低于对照组(P<0.05)，说明基于跨理论模型的随访管理可减轻患者不适的症状，减少心血管不良事件发生。

综上所述，基于跨理论模型的随访管理可以助力PCI术后患者的服药遵从行为改变向前推进，可提高患者服药依从性，减少不良事件的发生，值得临床推广应用。