急诊科复合伤患者院内死亡原因的调查分析

路营 王金文 王蔚娜 张玉兰 张庆峰 岳宗芳

复合伤是指同一致伤因素导致的多个组织、脏器的严重创伤，具有伤情复杂、损伤范围大，应激反应重和病死率高等特点。近年来，随着车祸、高处坠落等意外因素的增加，复合伤的就诊率明显增加，若患者不能得到及时、有效地救治，就会因器官系统衰竭而死亡[1-3]。研究表明，复合伤患者院内病死率为17%～25%[4]。因此，明确急诊科复合伤患者院内死亡的危险因素，对于提高抢救效率、改善急危重患者预后具有重要意义。本研究分析我院急诊科复合伤患者院内死亡的现状及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年8月我院急诊收治的148例复合伤患者作为研究对象，纳入标准：创伤组织、器官≥2个；临床资料及影像学资料完整；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：胸腹联合伤；合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全；精神疾病，不能配合治疗。调查的148例患者中男89例，女59例。年龄17～83岁，平均(50.26±14.37)岁。受伤原因：车祸73例，高处坠落伤32例，砸伤26例，刀刺或钝器伤17例。受伤部位：头颅伤26例，胸部伤23例，骨盆等多处骨折50例，软组织伤49例。

1.2 方法 对调查人员进行统一培训，严格执行纳入、排除标准，统计分析患者住院期间的存活、死亡情况。收集资料包括性别、年龄、受伤到就诊时间、受伤部位、意识状况、复合伤数量、内脏破裂、急诊手术、术中低体温、合并休克、合并感染、损伤严重程度评分(ISS)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20．0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，对急诊科复合伤患者院内死亡的危险因素进行单因素与多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 复合伤患者院内死亡原因与时间分布关系 调查的148例复合伤患者中，院内死亡42例，病死率为28.38%；按死亡时间统计：入院3 d内死亡30例，其中休克10例，重症颅脑损伤3例，创伤“致死三联征”17例；入院4～7 d内死亡4例，其中重症颅脑损伤2例，多器官功能障碍综合征2例；入院7 d后死亡8例，其中多器官功能障碍综合征1例，并发症7例，见表1。

表1 复合伤患者院内死亡原因与时间分布关系(例)

2.2 影响急诊复合伤患者院内死亡的单因素分析 受伤到就诊时间、受伤部位、复合伤数量、术中低体温、合并休克及ISS评分为影响患者死亡的重要因素，见表2。

表2 影响急诊复合伤患者院内死亡的单因素分析

2.3 影响急诊复合伤患者院内死亡的多因素logistic回归分析 logistic回归分析结果显示，受伤到就诊时间、术中低体温、合并休克及ISS评分是影响急诊复合伤患者院内死亡的危险因素，见表3，表4。

表3 急诊复合伤患者院内死亡影响因素的变量赋值情况

表4 影响急诊复合伤患者院内死亡的多因素logistic回归分析

3 讨 论

严重复合伤患者，机体部分组织结构坏死产生大量炎性介质而出现全身性炎症反应，若治疗不当，部分患者会因多器官衰竭而死亡。文献报道，致伤部位是影响复合伤患者院内死亡的独立危险因素，致伤部位的不同，复合伤预后结局也不同[5-6]。苗振军等[7]研究表明，复合伤患者致伤部位中病死率最高的是骨盆骨折，占33.3%，其次是颅脑损伤，占29.4%。本研究从不同角度纳入更多因素，经多因素logistic回归分析结果显示，受伤到就诊时间≥1h、术中低体温、合并休克及ISS评分是影响急诊复合伤患者院内死亡的危险因素。分析如下：(1)受伤到就诊时间≥1 h。有学者提出创伤后“黄金1小时”的概念，复合伤患者受伤到就诊时间尤为重要，若能对创伤患者在创伤后1 h内进行专业救治，其病死率明显下降[8]。敬慧丹等[9]研究报道，患者在创伤后1 h内得到有效治疗，其病死率降低18%。本研究结果显示，受伤到就诊时间≥1 h患者院内死亡风险是受伤到就诊时间<1 h的3.161倍，提示受伤到就诊时间是影响复合伤患者院内死亡的危险因素。(2)术中低体温。低体温可抑制血小板凝集，使凝血级联酶促反应延长，内、外源性凝血因子功能降低，从而导致大出血。此外低体温可导致组织细胞供氧减少，乏氧代谢产生大量的血乳酸，使已有的酸中毒加重，从而增加病死率[10-11]。本研究结果显示，低体温患者中，有50.94%出现院内死亡，提示术中低体温是复合伤患者院内死亡的重要因素。(3)合并休克。研究表明，复合伤中有51%的患者并发创伤性休克，入院1 d的死亡原因中有57.5%是由休克引起[12]。休克可导致患者生理功能严重紊乱，易引起创伤“致死三联征”(低体温、凝血功能障碍、酸中毒)，而维持机体有效血液循环，能保证脏器组织功能状态的正常运行，提高复合伤患者早期救治成功率[13-14]。本研究结果显示，合并休克患者院内发生死亡的风险是无休克3.452倍，提示合并休克是复合伤患者院内死亡的重要因素。(4)ISS评分。ISS评分是评估复合伤患者损伤程度的重要方法，得分越高，损伤程度越重。本研究结果显示，生存患者中ISS评分明显低于死亡者，差异具有统计学意义(P<0.05)，其原因可能是ISS评分越高，患者病情愈严重，增加了救治难度，导致病死率增加。

为降低急诊科复合伤患者院内死亡的发生率，做好抢救护理记录，准确、详细地记录病情变化，用药情况及24 h出入量，以供补液计划做参考。术中将手术间温度调至24～26 ℃，为患者覆盖加温毛毯，给术中输注液体及冲洗液加温，护理人员提醒医师适量使用消毒剂，缩短消毒时间，并使用带袋手术贴膜，以避免冲洗液外漏，预防低体温的发生，补液遵循“先晶体、后胶体，先盐后糖”的原则。采用休克体位(仰卧中凹位)，即中间部位较低、两边部位较高的中凹位，头、胸抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和减轻呼吸负担。

综上所述，受伤到就诊时间≥1 h、术中低体温、合并休克、ISS评分≥16分是影响急诊复合伤患者院内死亡的危险因素，应早期对复合伤患者死亡的高危因素进行筛查，并实施一体化救护管理，以降低病死率，提高抢救成功率，改善患者预后。