FOCUS—PDCA程序在整建制接管新型冠状病毒肺炎重症病区医护人员自我防护中的应用与实践

刘秀 窦英茹 陈巧平 李芳 赵敏

FOCUS—PDCA是美国医院组织(HCA)于20世纪90年代提出的一种质量持续改进管理程序，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节,以改进质量[1]。FOCUS-PDCA程序包括发现(find)、组织(organize)、澄清(clarify)、理解(understand)、选择(select)、计划(plan)、实施(do)、检查(check)和执行(act)9个步骤。本研究将FOCUS—PDCA程序应用于整建制接管新型冠状病毒肺炎重症病区医护人员自我防护临床实践中，取得了一定成效，现报道如下。

1 一般资料

2020年2月13日，从9所医院抽调164名医护人员组成医疗队出征武汉，整建制接管当地某三级甲等新型冠状病毒肺炎定点收治医院的2个重症病区。新型冠状病毒肺炎是通过近距离空气飞沫、气溶胶和接触患者分泌物等方式传播[2]的呼吸系统疾病，传染性强，人群普遍易感，在奋力救治患者的同时，如何确保医护人员零感染是重点工作。

2 FOCUS—PDCA程序的应用方法

2.1 发现(F) 设计新型冠状病毒肺炎自我防护知识试卷，统一发放并收回，内容包括新型冠状病毒肺炎诊疗方案、防护标准、消毒剂使用指南等，试卷总分百分制。考核结果：90～100分72名，80～89分54名，70～79分28名，<70分10名，医护人员缺乏新型冠状病毒肺炎的防护知识，且自我防护能力参差不齐。

2.2 组织(O) 成立持续质量改进(CQI)小组，由院感科主任为组长、各家医院负责人为组员的10人小组，主要负责培训，队员在医院及驻地期间院感防控制度流程落实工作，与院方沟通协调院感防护相关问题，穿脱防护服、员工通道、病房摆设、空气消毒等方面不断完善整改，减少院感安全隐患。

2.3 澄清(C) 本医疗队164名来自9所医院，其中2所为中医专科医院，1所为妇幼保健专科医院，涉及呼吸科、ICU、院感科、神经科、肿瘤科、眼科、消化科、骨科、内分泌科、心血管科、妇产科、手术室等22个专科。面对这种临时组建、来自不同专科的特殊团队，如何做好人员防护，确保医务人员零感染，时间紧，任务艰巨，责任重大。

2.4 理解(U) 感控质量小组成员经过现场调研、头脑风暴法集思广益，通过人、机、料、法、环等分析根本原因。

2.4.2 环境因素 (1)病房。即外科楼的普通病房，全部为污染区，护士站在病房中央位置，缺乏通风条件。从门诊楼清洁区经临时改造的医务人员通道进入病房，该通道距离较长无人值守。(2)驻地。本医疗队驻地酒店另有其他5支医疗队，集中生活驻地的感染防控管理也是防控疫情蔓延的关键环节之一。

2.4.3 物品因素 医护人员每次进舱前所领取的防护服(包括包脚防护服、不包脚防护服)、防护口罩(包括挂耳式、头戴式、鸭嘴式)、面屏(包括头戴式、面罩式)等防护物资的型号、规格、品牌经常变换，医护人员穿戴不熟悉，从而增加感染的潜在风险。

2.4.4 管理因素 管理者培训不到位，缺少有效监督机制。

2.4.5 时间因素 从到达武汉驻地到整建制接管病区的36 h，人员短时间内接受防护知识的强化培训，效果存在差异。

2.5 选择(S) CQI小组根据医护人员感染风险的主要原因，其次根据干预对策的效果、难度做出评价，选择改进的流程和方法。经过与该定点收治医院对接，在现有制度流程基础上结合本医疗队情况经过2轮的讨论修改，制定了“援鄂扬州医疗队新型冠状病毒肺炎医护人员自我防护流程”“病房空气消毒处理流程”“扬州医疗队院感一问一答手册”“诊疗器械、器具和用品的消毒处理流程”“医疗废物处理流程”“生活驻地区防控流程”“医护人员职业暴露应急处理预案”。

2.6 计划(P) 岗前培训1 d，采用微信、视频、宣传手册、拍摄图片、文件等多种方法完成医护人员的防护培训；穿脱防护服考核0.5 d，以单位分9组，由CQI组长考核小组成员，CQI小组成员交叉考核所有队员；每日安排专职人员值守进舱通道，确保全员科学防护；CQI小组成员院内每班督查；驻地围绕院感防控流程每5 d巡查1次。

1.市场主导原则。按照市场规律，在线上线下互动创新发展中发挥市场配置资源的基础性作用，尊重企业的市场主体地位，并充分相信辖区企业和企业经营者的智慧，尊重企业“+电子商务”的自主经营权。

2.7 实施(D) 医疗队在整建制接管新型冠状病毒肺炎重症病区期间，采用持续改进方法，按照预定计划和时间安排，逐一落实各项防护措施。

2.7.1 多元化岗前培训，提升自我防护能力 职业暴露重在防护，而防护的关键在于安全意识培养，加强医护人员的防护培训[3]，学习《新型冠状病毒肺炎防控方案》(第一至五版)[4]、《医疗机构内新型冠状肺炎病毒感染预防与控制技术指南》[5]《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[6]、医疗废物管理条例、针刺伤等应急防护措施、心理健康保健等知识，使医护人员提高防护意识。邀请国家级专家组成员为队员现场演示穿脱防护用品工作流程，并讲解工作中注意事项，提高专项技能，降低职业暴露风险。

2.7.2 岗前严格考核 全体人员培训后重新进行理论及操作考核，个人总分均大于90分方可进入排班系统。

2.7.3 严格执行三级防护 新型冠状病毒肺炎作为急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施[2]，根据标准预防措施，需启动三级防护。医务人员使用的防护服、口罩、防护眼镜或面罩等均需符合国家医用级标准[7]。该院将穿脱防护用品流程按步骤分别粘贴在不同区域，且有电子系统循环播放。

2.7.4 重视细节管理 为避免人员在通道内出现异常情况，所有队员需结伴进舱出舱，出舱后当班组长负责清点人数。进舱前粘贴姓名贴与队标。提供防雾镜布，避免护目镜起雾影响操作视野。

2.7.5 强调手卫生依从性 洗手池及擦手装置用物齐全，病室门口处、治疗车等均放置速干手消毒液，每位责任护士佩戴腰包。

2.7.6 加强病区消毒管理 (1)病室空气消毒。由每日消毒班护士完成，每日开窗通风2次，30 min/次，再用移动式循环风紫外线消毒机消毒，每日2次，1 h/次。终末消毒：紫外线灯先照射1 h，再予3%过氧化氢采用超低容量喷雾器按20～30 ml/m3喷洒消毒，关闭门窗作用2 h。办公区域消毒：护士站、办公室采用移动式循环风紫外线消毒机，每日6次，2 h/次。(2)环境物表消毒。地面每日用2000 mg/L含氯消毒剂湿拖2次。床单元用1000 mg/L含氯消毒剂或含过氧化氢消毒湿巾擦拭，每日2次。医疗器械表面予以过氧化氢消毒湿巾或75%医用酒精擦拭，每日2次。

2.7.7 气溶胶的防护措施 气溶胶、呼吸道飞沫是明确的新型冠状病毒肺炎的传播途径[8]。执行有创、无创通气，咽拭子采样等可能产生气溶胶的高风险操作时使用动力送风系统呼吸防护器；机械通气患者病室内空气消毒，每4 h 1次；采用密闭式吸痰装置；除必须人员外，其他医护人员应远离操作区域。

2.7.8 强化驻地期间院感防控 我队统一印发驻地院感防控流程图，对驻地酒店房间进行分区管理。公共区域为潜在污染区，房间为清洁区，房间一进门地砖方框区为缓冲区，用于更鞋、更衣、沐浴等。出房间须戴好医用外科口罩或医用防护口罩(N95型)，换外出鞋服出门。室内开窗通风，每日2次，30 min/次。禁止使用空调。每日用500 mg/L含氯消毒剂擦拭频繁触碰的物体表面至少1次。

2.8 检查(C) CQI小组对计划实施的过程院内每班、驻地每5天进行检查，实现防护安全管理常态化。CQI组长定时召开视频会议，对前一阶段的实施情况进行查缺补漏，及时反馈和调整工作方案，有利于安全防护行为地可持续改进。

2.9 执行(A) 总结有效的成果给予标准化，将制定的7项流程纳入医疗队工作规范，制定成册，并推广至其他整建制接管的医疗队。将未解决或新出现的问题进一步持续改进。

3 观察指标

(1)比较FOCUS—PDCA程序实施前后医护人员自我防护知识掌握程度，90～100分为合格。(2)统计医护人员护理新型冠状病毒肺炎患者期间自我防护措施执行情况，包括手卫生依从性、正确使用防护用品、环境管理、消毒隔离、集中更衣区管理、医疗废物处理，将自我防护措施全部执行视为合格，合格率=合格人数/抽查人数×100%。(3)观察驻地期间医护人员进出房间流程、危化品管理、环境管理等感控防护措施执行情况，将驻地感控防护措施全部执行视为合格，合格率=合格人数/抽查人数×100%。

4 统计学处理

采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料采用百分率表示，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

5 结 果

5.1 实施FOCUS—PDCA程序前后医护人员自我防护知识掌握程度比较 实施FOCUS—PDCA程序后医护人员自我防护知识掌握程度由43.90%上升至92.07%，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 FOCUS—PDCA程序实施前后医护人员自我防护知识掌握程度比较 名(%)

5.2 医护人员自我防护措施执行合格率 CQI小组每班督查，每5 d统计1次，结果显示，各项合格率均呈上升趋势，其中手卫生依从性、正确使用防护用品、消毒隔离执行合格率明显提升，分别由70.00%、76.67%、80.00%均上升至100%。并通过统计速干手消毒液每床日领用量(速干手消毒液总量/实际占用病床日数)监测医护人员手卫生的执行率，使用量由24.6 ml上升至83.9 ml。见表2。

表2 医护人员自我防护措施执行合格率(%)

5.3 医护人员驻地感控防护措施执行合格率 CQI小组每5 d对医护人员驻地进行抽查并汇总，结果显示各项措施执行合格率均上升至100%，见表3。

表3 医护人员驻地感控防护措施执行合格率(%)

6 讨 论

FOCUS-PDCA程序较PDCA能更加深入细致地引导应用者首先去发现问题、澄清问题并进行根因分析[9]。医疗队自整建制接管新型冠状病毒肺炎重症病区36 d内，共收治患者82例，治愈出院71例，其中重症患者60例，涉及气管插管、无创机械通气及高流量治疗等高风险的操作。运用该管理模式，分析评估医护人员自我防护中存在的薄弱环节，细化进舱出舱穿脱防护用品流程，规范各项操作流程及风险预案，为9所医院164名组成的临时团队建立统一标准。强化病区及驻地的双重管理，科学防控，使医护人员自我防护行为程序化、科学化、规范化，确保了全员“零感染”，并得到其他援鄂医疗队的采纳与认同。

FOCUS-PDCA程序能针对质量控制各个环节，进行持续有效地质量改进[10]。前期发现医护人员过度防护现象，正确使用防护用品合格率为76.67%，实施FOCUS-PDCA程序后，合格率提升至100.00%，且避免人员过度防护后增加进舱工作的疲劳感，也降低了在穿脱时被污染的风险。

FOCUS-PDCA程序将调查问题与解决问题有效结合。针对人员知识缺乏，采取多元化的培训方式，有效提升了医护人员安全防护知识知晓率，由实施前的43.90%提升至实施后的92.07%。速干手消毒液取用不便而致医护人员洗手依从性低，经CQI小组讨论，给责任护士佩戴放置速干手消毒液的腰包，以方便取用，从而使手卫生依从性由70.00%提升至100.00%。集中更衣区管理、消毒隔离合格率、医疗废物处理合格率均提升至100.00%，降低了医护人员暴露的风险，这与章玉兰[3]研究结果一致。在对整建制接管新型冠状病毒肺炎重症病区期间，运用该管理程序，保障了一线医护人员人身安全，提升了自我防护的能力。