经食管实时三维超声心动图定量评价非瓣膜病性房颤-二尖瓣反流患者心脏功能的研究

雷 明， 焦琳阳， 代晗星

(定州市人民医院 综合超声科， 河北 定州 073000)

心房颤动，简称房颤，是目前临床已证实的一种持续性心律失常类疾病。研究显示[1]，该疾病发病率与年龄呈正相关。我国临床中对该疾病的诊断与治疗一直是研究热点[2]。有国外研究统计，房颤在年龄>75岁患者人群中发病率达到10%[3,4]，病发时心动频率可达到100～160次/min，不仅频率快，且为不规则跳动，容易导致患者心房失去收缩功能，危及患者生命。房颤与其他心血管疾病有密切联系，且其本身发病率与患者左房内径相关[5-7]，长期的房颤极易导致二尖瓣环扩张[8]。本研究利用经食道实时三维超声心动图(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)对非瓣膜病性房颤-二尖瓣反流(nonvalvular atrial fibrillation-mitral reflux, NVAF-MR)患者的二尖瓣进行了研究，从定量分析的角度探寻与NVAF患者出现MR现象相关的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年11月～2018年6月于我院检查的NVAF-MR患者40例为观察组，其中男23例、女17例；年龄59 ～ 81岁，平均(68.15±12.36)岁；平均体质量指数(21.96±1.73) kg/m2；轻度MR 24例，中-重度MR 16例。同时选取40例健康个体为对照组，签署知情同意书后与观察组患者接受相同检查，其中男21例、女19例；年龄61 ～ 78岁，平均(67.54 ±11.96)岁；平均体质量指数(22.03±1.71) kg/m2。观察组纳入标准：(1)据检查结果以及既往病史明确诊断为房颤合并MR者；(2)无先天性心脏病者；(3)食道无炎症、恶性病变或畸形者。排除标准：(1)扩张型心肌病者；(2)全身反应严重者；(3)依从性过低，无法顺利配合完成图像采集者。观察组病史：糖尿病15例、高血压12例、冠心病8例、恶性心律不齐2例、脑栓塞3例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1仪器选择

选用Philips iE 33超声诊断仪，探头：经胸三维探头X5-1(频率范围设置为1～5 MHz)，经食管实时三维矩阵探头X7-2t(频率范围设置为2～7 MHz)。所有患者检查图像使用Qlab 9.0 MVQ软件进行分析。

1.2.2检查方法

(1)超声心动图检查：所有患者于胸骨旁左室长轴切面接受经胸超声心动图检查，测量其 LAD。

(2)RT-3D-TEE检查：所有患者在咽喉处接受局部麻醉后左侧卧，随后连接心电图。施术人员选取患者食管中段五腔心切面处，开始实时三维重建并进行局部放大，将患者主动脉瓣、二尖瓣以及其瓣环区域进行清晰图像显示，将图像信息存盘，并进行脱机分析。启动MVQ软件，将患者二尖瓣环、主动脉瓣环及二尖瓣叶图像的最低点位置标记出来，由系统将以上标记的数个二维切面图像连续自动生成，将二尖瓣环逐一标记并描记出瓣叶闭合线，得到二尖瓣叶和瓣环的三维模式图。最后对二尖瓣各项参数进行定量测量：瓣环左右径(DAlPm)、瓣环前后径(DAP)、瓣环高度、瓣环周长(C3D)、瓣环面积(A2D)以及瓣环非平面角度(NPA)，并计算对合面积及对合指数：对合面积=(舒张早期瓣叶面积)-(收缩末期瓣叶面积)；对合指数=(对合面积/舒张早期瓣叶面积)×100%。观察组患者左室射血分数取连续5个心动周期并取平均值，对照组正常采集。

1.3 统计学处理

所有资料都采用SPSS 21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，所有的计数资料用χ2检验。对观察组患者进行多因素条件Logistic回归分析，DAlPm、DAP、瓣环高度、C3D、A2D、NPA、对合面积及对合指数中，将与对照组存在明显差异的指标纳入为分析因素，将结果中相关因素绘制ROC曲线。所有统计结果以P<0.05评价为差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组人员超声心动图及RT-3D-TEE检查结果的比较

两组人员左室射血分数、DAP以及对合面积比较无显著性差异(P>0.05)；观察组LAD、DAlPm、C3D、A2D以及NPA明显高于对照组，瓣环高度、对合指数明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。图1和图2是两组人员进行RT-3D-TEE检查的典型结果图像。

图1 观察组患者典型二尖瓣RT-3D-TEE检查结果a和b是不同位置二尖瓣瓣环前后径，中间的点是相应位置二尖瓣前后叶的最低点; c是相关测量参数;d是3D处理后的二尖瓣影像，圆圈标识为二尖瓣环的周长和面积; e是二尖瓣环与主动脉瓣环的夹角示意图

图2 对照组人员典型二尖瓣RT-3D-TEE检查结果a、b、c是不同位置二尖瓣瓣环前后径，中间的点是相应位置二尖瓣前后叶的最低点；d是二尖瓣环与主动脉瓣环的夹角示意图；e是3D处理后的二尖瓣影像，圆圈标识为二尖瓣环的周长和面积

2.2 观察组多因素条件Logistic回归分析结果

根据表1的结果，纳入LAD、DAlPm、C3D、A2D、NPA、瓣环高度以及对合指数开展对观察组的多因素条件Logistic回归分析，结果显示：LAD、DAlPm、A2D及对合指数与NVAF患者出现MR具有相关性，详见表2。

表1 两组人员超声心动图及RT-3D-TEE检查结果的比较

表2 观察组多因素条件Logistic回归分析结果分)

2.3 相关因素ROC曲线分析

相关因素ROC曲线分析结果显示见表3。ROC曲线如图3所示。

图3 NVAF-MR患者的LAD、DAlPm、A2D以及对合指数的ROC曲线图

表3 RT-3D-TEE各参数对NVAF-MR的诊断效能

3 讨论

NVAF-MR患者生活质量严重下降，国内外多项研究对其致病机制展开了讨论，并得出结论：当患者MR程度逐渐加深时，其左心室被迫泵出更多血液对反流进行补偿，患者左心房逐渐出现慢性扩张，形成心房壁纤维化现象，心房肌束结构遭到破坏，出现心内膜损伤[9-11]；每当房颤现象发作时，心房肌的不规则蠕动替换了规律性收缩，患者心房内正常的单向血流中出现反常涡流，即为MR[12]。而随着房颤程度加重，涡流强度随之提升，逐渐形成剪切样机械力而直接损伤患者心房壁[13]，同时损害内皮并致使其发生凋亡，内皮细胞正常合成、抗凝分泌功能逐渐降低，形成各类心血管并发症[14,15]。而由于抗凝功能的减弱，患者极易发生脑栓塞、血栓等危险并发症，其治疗一般都是以抗栓为主，但抗栓容易发生出血事件，安全性欠佳[16,17]。因此，建议在MR程度还尚轻时，利用有效的方法对患者二尖瓣进行结构和功能的定量评价，使患者可尽早参与治疗，具有重要临床意义。

本研究结果显示，两组人员左室射血分数、DAP以及对合面积比较无显著性差异(P>0.05)；观察组LAD、DAlPm、C3D、A2D以及NPA明显高于对照组，瓣环高度、对合指数明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示NVAF-MR患者二尖瓣相较于健康群体发生了结构性变化。李继勇等[18]在研究中指出，在患者出现中度MR时，其二尖瓣对合面积与对合指数将会发生变化，而本研究中NVAF-MR患者二尖瓣对合面积与正常个体相比并无区别，考虑是由于不同患者个体存在差异，且其瓣叶大小可能会随年龄、所患原发性疾病不同而表现出差异性；LAD、DAlPm、C3D以及A2D等指标明显高于正常个体，表明患者左心房确有扩张，这也与前文所提到一致。有文献报道，患者二尖瓣环扩大主要发生于前外侧-后内侧的联合部位，且趋于平坦，其原本结构被破坏，二尖瓣无法在收缩期闭合[19]；瓣环纤维组织附着于二尖瓣后叶，由于组织结构薄弱，当患者左房出现扩张时，二尖瓣后瓣环会受到明显的牵拉作用，此时瓣叶面积并不能相应扩张，最终形成MR[20]。上述内容与本研究结果一致，即NVAF患者对合指数显著降低。

通过多因素条件Logistic回归分析，本研究得出了LAD、DAlPm、A2D以及对合指数与NVAF患者出现MR具有相关性。ROC曲线分析可得：LAD选取截断值为40.68 mm时，诊断灵敏度为72.50%，特异度为65.00%；对合指数对应的ROC曲线下部面积为0.777±0.055 (95%CI为0.670～0.884)，其截断值选取为25.80%时，灵敏度为85.00%，特异度为70.00%，这与Lawrance等在其研究中的报道相类似[10]，该两项指标可拟推荐作为NVAF患者发生MR的评价指标。而本研究纳入A2D和DAlPm作为相关因素分析时，发现其同样表现出一定相关性，A2D选取截断值为814.69 mm2时，灵敏度为82.50%，特异度为60.00%，DAlPm选取截断值为32.92 mm时，灵敏度为97.50%，特异度为62.50%，表明该两项指标也可作为NVAF患者发生MR的评价指标，但该结果由于鲜有报道，加之本次研究例数有限，其可靠性有待进一步研究加以证实。

综上所述，运用RT-3D-TEE技术可对NVAF患者的二尖瓣各项结构指标进行定量分析，可更加准确地评估患者二尖瓣功能；二尖瓣发生结构变形是导致MR的重要机制，运用患者LAD与对合指数进行诊断具有较高的灵敏度与特异度，而A2D和DAlPm与NVAF患者发生MR可能存在相关性。