内镜下第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水疗效观察①

赵晓生

(漯河市中心医院神经外科二病区，河南 漯河 462300)

梗阻性脑积水是由于第四脑室以上脑脊液循环通路受阻，脑脊液至蛛网膜下腔通路发生障碍，造成脑脊液积聚。梗阻性脑积水主要表现为幼儿头大、呕吐、喉鸣音、“落日征”等，成人多出现头沉、头胀、头晕、头痛、下肢无力等。对进行性脑积水，且大脑皮质厚度<1cm者，需行手术治疗。以往临床多行脑室-腹腔分流术治疗，但禁忌证较多，限制临床使用[1]。随着神经内镜技术进步，神经内镜在梗阻性脑积水治疗中的应用逐渐增多。本研究以我院梗阻性脑积水患者为研究对象，行脑室-腹腔分流术、神经内镜下第三脑室底造瘘术，探究其治疗效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2015-08-2018-08我院62例梗阻性脑积水患者，按照手术方法分组，各31例。造瘘组男17例，女14例；年龄6～62岁，平均(34.14±8.79)岁；格拉斯哥昏迷(GCS)评分9～12分3例，13～15分28例；颅内压正常11例，颅内压升高20例。分流组男16例，女15例；年龄6～63岁，平均(34.42±8.79)岁；GCS评分9～12分4例，13～15分27例；颅内压正常10例，颅内压升高21例。两组基线资料(性别、GCS评分、年龄、颅内压)均衡可比(P>0.05)，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：符合《神经病学》中梗阻性脑积水诊断标准[2]；经头颅CT、MRI检查确诊；脑脊液蛋白含量<5g/L；颅内感染得到有效控制；患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：其他脑部疾病；交通性脑积水；腹腔感染；妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 分流组行脑室-腹腔分流术，气管插管全麻，取仰卧位，头偏向左侧，右侧额角入路，钻骨孔，切开硬脑膜，用脑室导管穿刺侧脑室，脑室置入分流管5～6cm，另一端连接分流阀。分流阀置于耳后乳突，经颈、胸、腹用通条引导至上腹部，做腹直肌切口，将腹腔段分流管放入腹腔，腹腔内游离导管长20～30cm。

1.3.2 造瘘组行神经内镜下第三脑室底造瘘术，选择德国鲁道夫刚性神经内镜，气管插管全麻，取仰卧位，头部抬高20°～30°，旁中线3cm、冠状缝前2cm做穿刺孔，置入内窥镜，经室间孔进入第三脑室，探查第三脑室底，用3F球囊导管在双侧乳头体前造瘘，逐渐扩大瘘口，瘘口直径至少5～6 mm。瘘口用37℃平衡液冲洗，确定瘘口畅通，且无出血，脑脊液清亮后，取出神经内镜，用胶原蛋白海绵塞住皮层瘘口，缝合头皮。

1.4 疗效判定标准[3]

治愈：术后颅内压增高消失或显著改善；无效：术后颅内压增高未缓解或加重。

1.5 观察指标

(1)两组治愈率。(2)采用简明健康状况调查量表(SF-36)评分评价对比两组术前、术后1个月生活质量[4]，包括生理职能、精力、躯体疼痛，评分0～100分，评分越高，生活质量越好。(3)对比两组并发症(气颅、颅内感染、脑室内出血、硬膜下积液、硬膜下血肿)发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

造瘘组治愈28例，无效3例，治愈率为90.32%(28/31)，分流组治愈26例，无效5例，治愈率为83.87%(26/31)，造瘘组90.32%与分流组83.87%对比，差异无统计学意义(χ2=0.144，P=0.705)。

2.2 SF-36评分

术前两组生理职能、精力、躯体疼痛评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月造瘘组生理职能、精力、躯体疼痛评分较分流组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组SF-36评分对比分)

2.3 并发症发生率

造瘘组并发症发生率12.90%较分流组35.48%低(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n=31,n(%)]

3 讨论

梗阻性脑积水多由先天畸形、颅内感染、出血、肿瘤等导致，脑脊液通路受压迫发生阻塞，形成积水[5]。梗阻性脑积水会损伤神经组织，影响神经功能。临床常通过手术疏通梗阻，解除脑脊液蓄积，缓解临床症状。脑室-腹腔分流术是治疗梗阻性脑积水的重要术式，通过重建脑脊液循环通路，减轻脑积水。但脑室-腹腔分流术后易发生感染、分流管堵塞等，影响治疗效果[6，7]。近年来，神经内镜技术快速发展，在梗阻性脑积水治疗中的作用逐渐突出。神经内镜下第三脑室底造瘘术可经皮层小窦道进入脑室系统，通过制造瘘口，引流蓄积的脑脊液，脑脊液流入脚间池，进入蛛网膜下腔被吸收，可保持脑脊液正常生理功能、颅内压平衡。神经内镜下第三脑室底造瘘术与脑室-腹腔分流术相比，无导管断裂、老化等器械故障问题，防止出现低颅内压综合征，提供“免维护内分流”[8，9]。研究发现，神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，操作简单，疗效显著，并发症少，具有较高安全性。本研究结果显示，造瘘组治愈率90.32%与分流组83.87%对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月造瘘组生理职能、精力、躯体疼痛评分高于分流组(P<0.05)，提示神经内镜下第三脑室底造瘘术与脑室-腹腔分流术均可有效治疗梗阻性脑积水，但行神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗术后患者生活质量更高。本研究还显示，造瘘组并发症发生率12.90%低于分流组35.48%(P<0.05)，说明神经内镜下第三脑室底造瘘术具有更高的安全性。综上所述，神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水效果与脑室-腹腔分流术相当，且能有效改善患者术后生活质量，安全性更高。