佳木斯地区青年隐源性卒中患者cTCD的临床应用①

姜晓雪，田宝文，王翔宇，刘 璐，张亚娟

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

脑卒中是一种脑动脉血管急慢性狭窄、闭塞或破裂导致的脑血液循环障碍性疾病，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍。其最常见的病因有高血压病、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症。近年来研究发现，卵圆孔未闭(Patent foramen ovale，PFO)与脑卒中具有显著相关性，且在青年隐源性卒中(young cryptogenic stroke，CS)患者病因中占较高比例。目前PFO的检测有经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)、心腔内超声、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)等多种方法，但都因其各自的局限性未能成为临床诊断PFO的常用手段。

对比增强经颅多普勒超声 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是近年来兴起的一项检测心脏右向左分流的非侵入性方法，因其创伤小、价格低等优势在临床中广泛使用。本研究以中国高寒佳木斯地区的人群作为研究对象，连续性纳入90例确诊为青年隐源性卒中患者，全面分析佳木斯地区青年隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的高危因素、影像学特点、TEE及cTCD检测结果，为临床医生对青年CS患者的病因诊断、治疗及预防提供可靠的理论指导。

1 对象和方法

1．1 研究对象

连续性纳入2019-01～2019-12入住佳木斯大学附属第一医院神经内科CS患者90例作为研究对象，纳入标准：(1)年龄符合18～45岁的住院患者；(2)48h内就诊；(3)既往有脑血管病患者但无神经系统后遗症者或首次发病患者；(4)经临床筛查符合CS定义；(5)发病3d内行头部MRI检查；(6)发病1周内完成TTE、cTCD检查；(7)患者及家属知情同意。

1．2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

记录患者一般状况：姓名、性别、年龄、职业、详细记录三高病史及吸烟饮酒史；详细记录患者的发病时间、诱因、主要症状、阳性体征；尽快(在24h时内)完成血常规、凝血功能、血糖、血脂、血同型半胱氨酸等血液学检验；在1d内行心电图，3d内完成头颅 MRI检查；3d内完成cTCD及TTE检查。

1.2.2 影像学评估

根据新发梗死灶(头MRI-DWI)病灶部位不同分为皮质、皮质下和深部；病灶个数不同分为单发和多发。

根据新发梗死灶(头MRI-DWI)供血来源不同分为前循环系统和后循环系统。

1.2.3 cTCD检查方法

实验仪器为以色列RIMED经颅多普勒超声检测仪，团队由2名经过专业技术培训的TCD医生和在静脉置管术及制作微泡显影剂方面具有丰富经验的2名护士组成。cTCD检查过程如下：患者取平静仰卧位，TCD医生将经颅多普勒仪器设置为单通道双深度模式，选取深度在48/60mm，取样容积为10，监测一侧健侧大脑中动脉；护士在受检者一侧肘静脉上置留置针，连接三通，三通上分别接两支20mL注射器，其中1支于新开启的生理盐水瓶中抽吸1毫升洁净空气和9mL生理盐水，连接三通一端后抽吸一滴患者的静脉血，然后将连接三通的两支注射器快速来回推注20次，制成混血激活生理盐水，然后将此激活生理盐水以“弹丸式”快速注射入肘静脉；与此同时，操作医生按下秒表，监测开始，机器上记录推注后25秒内的栓子信号出现情况；休息2min，此时教会受检者做Valsalva动作(即深吸气后屏气10秒，再呼气)，然后医生再次启动监测模式，护士再次制作混血激活生理盐水，开始推注激活生理盐水5秒内医生嘱受检者完成Valsalva动作，观察监测屏幕上25秒内栓子信号出现情况；间隔2min，重复上述操作，然后检查结束。

1.3 诊断标准

以国内著名的邢英琦教授提出的分级法为诊断标准：

cTCD结果阴性：无分流(0个微泡信号)。

cTCD阳性结果分级：①潜在型/固有型，小量(1～10个微泡)；②潜在型/固有型，中量(11～25个微泡)；③潜在型/固有型，大量(大于25个微泡信号但没有形成雨帘样)；④潜在型/固有型，大量(雨帘样)。

1.4 统计学方法

2 结果

经胸超声心动图检查的卵圆孔未闭有40例，检出率为44%；而对比增强经颅多普勒超声检查的卵圆孔未闭有56例，检出率为62%，与经胸超声心动图比较，且差异有统计学意义(P<0.05)。青年隐源性卒中患者经胸超声心动图 (TTE)及对比增强经颅多普勒超声(cTCD )PFO检测结果见表1，青年隐源性卒中患者脑梗死灶分布特点见表2、表3。

表1 TTE、PFO检测结果

表2 青年隐源性卒中患者影像学特征

表3 青年隐源性卒中患者影像学特征

3 讨论

脑卒中是造成人类死亡的主要疾病[2]，最新研究显示，20～64岁脑卒中患者占全部脑卒中患者的43% 。研究表明青年脑卒中发生率大约为15%，脑卒中在青年人中相对少见[3]。但我国近年研究发现，青年隐源性卒中的发生率较前有所増长，这可能与现在青年人不良的饮食及生活习惯有关，同时与青年人工作紧张、生活压力大等密切相关。青年隐源性卒中一般指年龄在18～45岁的青年人群发生的脑血管病。隐源性卒中在青年卒中患者中占较高比例，可见青年隐源性卒中有其特异的临床特点。

卵圆孔是胎儿时期必须的一个供血供氧通道，通常情况下出生后1岁以内闭合，如果大于3岁仍未闭合称为卵圆孔未闭(PFO)[4]。PFO在先天性心脏变异中是比较常见的[5]，普通人群中PFO的发生率为1/4。在年龄<50岁的隐源性卒中患者中，45%～60%的患者存在PFO，该比例明显高于普通人群的1/4[6]。隐源性脑卒中的发生与卵圆孔形态大小及分流量大小关系密切[7，8]。Webster等新近研究表明缺血性脑卒中的危险性与PFO 有显著相关性[9]。 PFO导致隐源性卒中的发病机制是反常栓塞[10]，表现为静脉系统中的栓子回到右心房后直接通过未闭的卵圆孔进入左心房，经由左心室流入体循环，栓子堵塞颅内动脉，从而导致颅内动脉血液循环障碍，出现脑梗死。

挪威学者Aaslid 发明了TCD技术，该技术在国内外得到了广泛的认可及应用。TCD在判断脑动静脉畸形、脑动脉血管的狭窄、闭塞、侧支循环建立及CEA手术术前评估、术中监测和术后随诊等很多方面发挥着很重要的作用。近年来研究显示，对比增强经颅多普勒超声 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是一种检测心脏右向左分流最安全、简便、低价等特点在临床中广泛应用。一些研究提出，PFO是隐源性脑卒中患者的主要发病原因之一。因此，对隐源性卒中患者进行PFO检查及系统研究是很有必要的。本实验研究表明，对比增强经颅多普勒超声检查PFO，其敏感性明显高于经胸超声心动图；而 PFO相关性青年隐源性卒中患者与非 PFO 相关性青年隐源性卒中患者在其病灶分布的部位、数量之间的差异无统计学意义。故cTCD可作为青年隐源性卒中患者进行PFO检查的首选筛查手段。临床工作中应该高度重视青年CS患者的PFO筛查及加强对阳性患者的深入管理。