新型冠状病毒肺炎与细菌性肺炎的临床对比分析

肖春花，刘 娟，利旭辉，邓振雄，张 艳，周伟泽

(1.惠州市第三人民医院感染肝病科，广东 惠州 516002；2.惠州市中心人民医院感染肝病科)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)[1]，2020 年2月11 日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID -19”(Corona virus disease 2019)[2]，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为“SARS- CoV-2”(Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)[3]，是SARS冠状病毒的姊妹病毒[4]。COVID-19与无流行病学史又符合3条临床表现的疑似病例的鉴别诊断，是本次新型冠状病毒肺炎救治工作的难点，其中不少疑似病例为细菌性肺炎。本文分析新型冠状病毒肺炎与细菌性肺炎的临床特征，旨在帮助快速鉴别COVID-19与细菌性肺炎，尽早为患者制定有效治疗方案。

1 对象和方法

1.1对象 收集2020年1月20至2月18日我院及惠州市中心人民医院确诊COVID-19的患者共34例；回顾性分析2019年1月1日至2020年2月18日我院收治的33例细菌性肺炎患者，33例患者同时符合诊疗方案规定的无流行病学史伴3条临床表现的疑似病例标准，最后根据病原学诊断为细菌性肺炎。

1.2诊断标准 COVID-19患者符合国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(注：简称诊疗方案)[5]的诊断标准。细菌性肺炎符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年)》中的临床诊断标准[6]。

1.3研究指标 采用回顾性研究方法，收集所有患者人口学资料、临床表现、实验室检查结果及影像学等指标，并进行分析。

2 结果

2.1一般资料 新型冠状病毒肺炎共34人，男16例，女18例，年龄28～72岁，平均年龄(48.35±13.28)岁，29例为湖北输入性病例，5例为密切接触者；细菌性肺炎共33例，男17例，女16例，年龄14～83岁，平均年龄(41.97±17.85)岁。两组之间年龄比较P>0.05，无统计学差异。

2.2临床表现 COVID-19及细菌性肺炎两组之间，症状持续天数、发热、咽痛、乏力、腹泻、热峰等无统计学差异，但咳痰有统计学差异，细菌性肺炎更易出现咳痰。见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎和细菌性肺炎患者的临床表现对比

2.3实验室检查 COVID-19组白细胞计数、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、CRP、CD3、CD4、CD8平均值均明显低于细菌性肺炎组，乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)明显高于细菌性肺炎组；血清淀粉样蛋白A(SAA)、肌钙蛋白I、肌红蛋白等无统计学差异；COVID-19组SAA升高而CRP升高不明显，细菌性肺炎组SAA及CRP均明显升高。见表2。

表2 新型冠状病毒肺炎和细菌性肺炎患者的实验室检测指标对比

2.4肺部CT特征 34例COVID-19患者的胸部HRCT仅5例只累及1个肺叶，平均累及2.68个肺叶，仅1例有少量胸腔液；33例细菌性肺炎中有19例累及1个肺叶，平均累及1.52个肺叶，2例伴有中少量胸腔液；两组累及肺叶数P=0.002，有显著性差异。COVID-19以多发斑片状磨玻璃影、网格样改变为主，部分实变；细菌性肺炎以实变、小叶中心结节、树芽征多见。见图1～12。

3 讨论

截至2020年3月6日24时，我国确诊COVID-19超过8万例[7]，严重影响公众健康及国民经济。对于本次流行的新型冠状病毒肺炎，早发现、早诊断、早隔离、早治疗极为重要[8-9]，如何做到“四早”，同时让一些不必要隔离的患者又得到妥善诊治，这需要与诊疗方案中的疑似病例，尤其对于无流行病学史又符合典型3条临床表现的疑似病例相鉴别，是临床工作中面临的最大困难。目前COVID-19的确诊病例诊断需具备疑似病例临床特征同时具备病原学或血清学证据[5]。RT-PCR核酸检测是目前最终病原学诊断的金标准，其病原学证据是无可替代和不容置疑的，具有时间短、操作简便等优势，但受采样质量的影响，核酸采样存在局限性，鼻咽拭子和口咽拭子阳性率不高，易出现假阴性；深部痰标本阳性率虽较高[10]，但需支气管镜获得，另外RT-PCR核酸检测也可能出现污染和假阳性的问题[11]；病毒基因测序则需病毒分离，耗时长，不适应临床推广应用。如果通过临床常规检验以及胸部CT检查，能够早期、快速、准确区分COVID-19和细菌性肺炎，则可减少资源的浪费，患者也能得到合理的诊治。本研究对比分析COVID-19与细菌性肺炎的临床特征，入组的细菌性肺炎病例同时符合诊疗方案中规定的有3条临床表现的疑似病例标准，试图找到一些不同点，帮助临床医生快速、准确处置和诊治患者，尤其对实验室条件不足的基层医疗单位意义巨大。

在回顾性分析发现，COVID-19与细菌性肺炎两组之间的症状持续天数、热峰、胸闷、乏力等临床表现无统计学差异，但咳痰有统计学差异，即COVID-19以干咳为主，细菌性肺炎易合并咳痰，在临床问诊时需重视。

分析COVID-19及细菌性肺炎的实验检查结果，发现COVID-19组白细胞计数、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值均低于细菌性肺炎组，乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)高于细菌性肺炎组。结果显示入选的细菌性肺炎组白细胞计数虽在正常范围，但计数总体比COVID-19高，两者之间P<0.05，具有统计学差异，且细菌性肺炎组易合并中性粒细胞、单核细胞绝对值的升高，与细菌的致病为非特异性炎症反应相符合。有学者根据COVID-19患者的尸检或穿刺组织病理检查，结果显示骨髓三系细胞数量减少及心肌细胞损伤[5]，其可能是导致COVID-19组存在血细胞计数下降伴心肌酶谱的升高的原因，研究结果符合其病理改变。

血清淀粉样蛋白A(SAA)与C反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性时相反应蛋白，在病毒和细菌感染中均可升高[12]，在组织损伤、急、慢性感染情况下反应明显，在临床常用于感染疾病的鉴别诊断[13]。本组研究结果显示SAA在两组之间无统计学差异，CRP在细菌性肺炎组更高，综合SAA和CRP观察，在COVID-19组，SAA升高，而CRP较正常值虽有升高，但绝对值不显著，细菌性肺炎组SAA及CRP均明显升高，两者比较差异显著。即SAA联合CRP检测对临床工作中鉴别COVID-19及细菌性肺炎有较高参考价值。

研究发现COVID-19及细菌性肺炎之间CD4、CD8、CD3细胞计数有明显统计学差异。现有资料已证实COVID-19患者肺部病理显示肺间质及血管附近有大量CD4、CD8、CD3、CD38等免疫细胞攻击[14]；可能与细菌性肺炎的致病菌为胞外菌，以体液免疫为主，参与细胞免疫的T细胞亚群CD4、CD8、CD3非其主要免疫应答细胞相关。对于COVID-19患者外周血淋巴细胞亚群计数下降的机理尚不完全清楚，是否存在SARS-CoV-2直接攻击淋巴细胞及其亚群或者淋巴细胞亚群于肺部聚集，在补体及抗体依赖细胞介导的细胞毒作用下，导致淋巴细胞耗竭或者SARS-CoV-2的某种成分有骨髓抑制作用导致淋巴细胞亚群明显下降尚有待进一步研究。

此外，胸部HRCT仍是筛查COVID-19的重要工具，本研究亦证明COVID-19的肺部病灶以累及多肺叶常见，平均2.68个肺叶，病灶呈现多发斑片状磨玻璃影、网格样改变为主，与廖星男等的报告相一致[15]，仅1例伴有少量胸腔积液；细菌性肺炎的肺部病灶则以累及1个肺叶常见，平均1.52个肺叶，病灶以实变、小叶中心结节、树芽征多见，部分患者呈间质性改变，2例伴有中少量胸腔积液。故在临床工作中，可从累及肺叶、病灶特征及部位，初步判断COVID-19或细菌性肺炎。

综上所述，在没能获得核酸、血清学检测或不能确定核酸检测是否存在假阴性、假阳性的情况下，通过检测白细胞、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、SAA、CRP、CKMB、LDH、AST、CD3、CD4、CD8，结合胸部HRCT累及肺叶数目、病灶特征及部位，结合流行病学资料，可提高鉴别COVID-19和细菌性肺炎的准确率，为门诊医师、基层医院及欠发达地区提供诊疗依据。