H-FABP检测对心脏瓣膜置换术后患者ICU监护价值评价

曾 峰，陈 苑，罗伟雄，黄思纳，刘伟俊

(梅州市人民医院，广东 梅州 514031)

心脏瓣膜置换术以机械瓣或生物瓣替换病变瓣膜，通过瓣膜置换能够很大程度的解除心内异常的血流动力学，有效改善机体的病理状态。随着各项技术的不断进步，心脏瓣膜置换术的可靠性及有效性得到了进一步提高[1]。心型脂肪酸结合蛋白(Heart-type fatty acid binding protein，H-FABP)为一种低分子量蛋白，是心肌细胞胞质里含量最丰富的蛋白质之一，具有可溶性，其可以与细胞内的长链脂肪酸进行结合，进入能量代谢，生成能够为心肌提供能量的ATP。H-FABP作为一个早期和特异性的心肌损伤指标，具有较高的敏感性和特异性。但有研究发现血中H-FABP 的浓度变化和代谢清除会因为肾功能不全而产生显著变化，因此，H-FABP 在诊断肾功能异常病人的心肌损伤方面具有局限性[2]。瓣膜置换术后患者需要移入重症监护病房 ( ICU) 做进一步的监护和治疗，而术后并发症则会延长患者停留 ICU 的时间，尤其是高危患者在术后开展有效的监测对改善预后具有重要的作用。众多学者一直在寻找简单有效的临床监测指标，对ICU监护进行指导和评价，以减少其并发症的发生与发展，提高其治愈率[3]。本研究尝试探讨心脏瓣膜置换术后的H-FABP表达水平与心脏瓣膜置换术后患者ICU监护情况的关系，为术后患者的ICU监护提供指导。

1 对象与方法

1.1研究对象 将我院收治的符合纳入标准的56例已完成心脏瓣膜置换术的患者作为研究对象，探讨H-FABP检测对心脏瓣膜置换术后患者的ICU监护价值。

1.2变量定义及分组 参考文献资料，本研究以ICU停留时间≥3 d定义为ICU 停留时间延长[4]。根据在ICU 停留时间是否延长，将 56例患者分为 ICU 延长组和 ICU 未延长组，其中 ICU 延长组28例，ICU未延长组 28例。所有研究对象均为成人，在年龄、性别、体重上对比无明显差异(P>0.05)。

1.3入选标准 (1)符合诊断标准;(2)进行了心脏瓣膜置换术；(3)患者没有参与过相关治疗活动;(4)患者及家属了解研究内容和治疗风险，并签署知情同意书；(5) 患者病例资料完整。

1.4排除标准 (1)不符合上述入选标准者；(2)术前一个月内有心肌损伤相关事件的发生；(3)合并冠心病；(4)伴有心肝肾等主要器官、造血系统和内分泌系统疾病患者；(5)有神经系统疾病及精神疾病患者或病史等特殊人群患者；(6)依从性差，中途放弃治疗，不利于随访跟踪者；(7)严重高血压、肝肾功能不全、脑梗塞、脑出血、骨骼肌疾病及血浆白蛋白异常。

1.5观察指标 (1)H-FABP：应用酶联免疫吸附测定法(enzyme linked immune sorbent assay, ELISA)测定患者的术后第一天的H-FABP水平。(2)ICU平均停留时间。(3)呼吸机辅助时间。(4)血管活性药物的使用量：即多巴胺使用量。

2 结果

ICU延长组的H-FABP平均值、呼吸机辅助时间和血管活性药物的使用量均明显高于非延长组，2组比较差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

3 讨论

心脏瓣膜置换术虽然已经较为成熟，但由于心脏疾病所具有的特殊性，心脏瓣膜置换术仍然具有较大的风险，手术带来的创伤和可能的并发症会对患者的恢复产生较大影响。而且手术进行时的体外循环使机体处于一种非生理状态，并伴有缺血、缺氧现象；机体大量释放各种酶、炎症介质、自由基等，导致心脏等重要器官受到损伤，心肌损伤严重会对术后心脏功能产生影响。

表1 2组患者H-FABP平均值、呼吸机辅助时间、血管活性药物使用量比较

炎性介质的介导可能会引起急性肺损伤，术中的麻醉、输血、输液容易造成肺顺应性下降，导致呼吸功能衰竭，使得术后呼吸机的辅助时间延长。术后合并肺部感染、胸腔积液的患者则可能减少肺的弥散面积及有效肺泡面积，且呼吸道分泌物增多，提高气管切开几率，ICU 停留时间延长。术中麻醉及手术技术以及体外循环不稳定等多种因素引起瓣膜置换术后患者发生低心排出量综合征，而低心排出量综合征是造成呼吸困难及呼吸机撤机失败的重要原因。呼吸系统、循环系统和神经系统的并发症都会影响到呼吸机辅助时间，采取措施防治术后并发症、减少围术期输血量及体外循环时间可缩短术后机械通气时间, 从而提高治疗效果。同时，机体遭到创伤会引发组织损伤及缺血，使得大量中性粒细胞、巨噬细胞以及单核粒细胞被激活，并释放相应炎症因子，而缺血、缺氧以及炎症介质对于心肌细胞来说属于敏感因素[5]，所以机体受到创伤后可能会引起心肌损伤。

H-FABP在心肌组织中高度特异性表达，其主要参与长链脂肪酸摄取、转运，为心肌细胞提供能量，并可对脂肪酸代谢进行调节[6]。在正常情况下血浆和尿中的H-FABP含量极低，但在心肌细胞出现损伤、缺血缺氧时，会动用大量的脂肪酸进行供能，心肌细胞内的H-FABP含量会迅速上升, 释放到血液中，从尿中排出并在5～10 h内达到峰值，对早期诊断急性心肌梗死或其他急重症具有重要参考价值[7]，所以检测H-FABP水平可用于监测病情发展并可预测患者远期死亡风险[8]。H-FABP已被用于急性冠状动脉综合征所致的心肌损伤诊断、预测，肺栓塞预后及危险分层评估、心力衰竭患者诊断和预后评估以及颅脑损伤、胸部损伤、脊髓损伤等[9]。有研究显示其作为心肌缺氧发生不可逆损伤情况的评价指标时，H-FABP水平较高，患者的预后不良发生率也较高[10]。所以H-FABP的高表达患者，其发生心脏事件和其他并发症的危险性明显增加，提示积极治疗防止H-FABP升高可能会减少心脏不良事件和并发症的发生。根据H-FABP的表达水平进行初步的判断和采取相应的预防措施，可有效缩短ICU停留时间、呼吸机辅助通气时间。并且用于预防和治疗低心排出量综合征的多巴胺、硝普钠、异丙肾上腺素等扩血管药的使用也可以得到减少。

研究结果显示，ICU延长组的H-FABP平均值、呼吸机辅助时间和血管活性药物的使用量明显高于非延长组，并且ICU延长组的ICU平均停留时间比非延长组高出5天以上，说明H-FABP可作为有效的临床监测指标，对ICU监护进行指导和评价，可有效减少并发症的发生与发展，提高其治愈率，对心脏瓣膜置换术后患者的ICU监护具有较好的参考和指导意义。