温针灸结合低分子肝素钙对ICU患者下肢静脉血栓形成的影响

谢敏飞　杨英姿　刘莹莹

[摘要] 目的 探討温针灸结合低分子肝素钙对ICU患者下肢静脉血栓形成的影响。 方法 对照组2017年1～12月共纳入患者348例，采用常规低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成;观察组2018年1～12月共纳入患者362例，采用温针灸联合低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成。比较两组下肢静脉血栓发生率，治疗前、后股总静脉管腔直径及最大血流流速，股总静脉平均血流速度，D-二聚体、纤维蛋白原、内皮素-1、凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、血清缺氧诱导因子1α（HIF-1α）水平及不良反应。 结果 （1）观察组血栓形成发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后两组股总静脉直径较治疗前显著下降，血液最大流速、平均流速较治疗前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组股总静脉直径显著低于对照组，血液最大流速与平均流速显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）治疗后两组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1、HIF-1α水平较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1、HIF-1α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）两组治疗前APTT、PT、TT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后APTT、PT、TT有所延长，但与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。（5）两组均无严重不良反应发生。 结论 温针灸结合低分子肝素钙可显著降低ICU患者下肢静脉血栓发生率，改善股总静脉血流动力学指标。

[关键词] 温针灸;低分子肝素钙;ICU;下肢静脉血栓

[中图分类号] R364.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）21-0031-04

Effect of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium on the venous thrombosis of lower extremities in ICU patients

XIE Minfei YANG Yingzi LIU Yingying

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium on the venous thrombosis of lower extremities in ICU patients. Methods A total of 348 patients who were enrolled from January to December in 2017， and were given conventional low molecular weight heparin for prevention were selected as the control group. A total of 362 patients who were enrolled from January to December in 2018， and were given warm acupuncture combined with low molecular weight heparin for prevention were selected as the observation group. The incidence rate of venous thrombosis in the lower extremities， the lumen of common femoral veins before and after treatment， the maximum blood flow rate， the mean blood flow rate of the common femoral vein， D-dimer， fibrinogen， endothelin-1 level， activated partial thromboplastin time（APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time（TT）， serum hypoxia-inducible factor 1α（HIF-1α） and adverse reactions were compared between the two groups.  Results （1） The incidence rate of thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） After treatment， the diameter of common femoral veins in the two groups was significantly lower than that before treatment. The maximum blood flow rate and mean blood flow rate were significantly higher than those before treatment. The differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the diameter of common femoral veins in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the maximum blood flow rate and mean blood flow rate were significantly higher than those in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. （3）The levels of fibrinogen， D-dimer， endothelin-1 and HIF-1α in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the levels of fibrinogen， D-dimer， endothelin-1 and HIF-1α in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. （4）There was no significant difference in APTT， Pt and TT levels between the two groups before treatment（P>0.05）. APTT， Pt， TT of the two groups were prolonged after treatment， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. （5）No serious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion Warm acupuncture combined with low molecular weight heparin calcium can significantly reduce the incidence rate of venous thrombosis in lower limbs in ICU patients and improve the hemodynamic index of common femoral vein.

[Key words] Warm acupuncture; Low molecular weight heparin calcium; ICU; Venous thrombosis of lower extremities

ICU患者多病情危重，需要長时间卧床，甚至部分患者神志不清、无自主活动，部分患者可能本身需要制动，这些均会增加下肢静脉血栓形成的风险。下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，导致静脉瓣膜功能不全，并发肺栓塞，危及患者生命。目前临床上对于下肢静脉血栓形成高风险的患者多采用低分子肝素钙预防血栓形成。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法，具有温通经脉、行气活血的作用，适用于寒盛湿重，经络壅滞之证[1-3]。本文将温针灸用于预防ICU患者下肢静脉血栓的形成，取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1～12月与2018年1～12月入住ICU患者的临床资料。纳入标准：年龄18～80岁，既往无下肢血栓、肺血栓病史;未应用影响凝血功能的药物;在ICU治疗时间>24 h。排除标准：合并外周血管疾病、慢性肾衰竭、血栓性静脉炎、下肢关节强直，对所用药物过敏，合并抗凝治疗禁忌证，有出血倾向。对照组2017年1～12月共纳入患者348例，采用常规低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成;观察组2018年1～12月共纳入患者362例，采用温针灸联合低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1   两组患者一般资料比较

1.2方法

对照组采用低分子肝素钙预防下肢静脉血栓形成，4100U皮下注射，每天2次。观察组在此基础上给予温针灸预防下肢静脉血栓形成，针灸选穴：血海穴、气海穴、三阴交穴、阳陵泉穴，足三里穴，太冲穴;得气后，针柄套2 cm艾条，行温针灸，每次30 min，每天1次。10 d为一个疗程，1个疗程结束后进行效果评价。

1.3 评价方法

采用彩色多普勒监控双下肢股总静脉管腔直径、最大血流流速、股总静脉平均血流速度。统计两组下肢深静脉血栓发生率。分别于治疗前、后10 d采集外周静脉血，检测血浆D-二聚体（干式免疫荧光法，试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供），纤维蛋白原（Clauss检测改进法，试剂盒由保定天悦生物工程有限公司提供），内皮素-1（ELISA法，试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供）、血清缺氧诱导因子1α（HIF-1α）（ELISA法，试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供）水平。检测两组治疗前、后凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT），采用凝固法检测，试剂盒由长沙达尔锋生物科技有限公司提供。统计两组不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢静脉血栓发生率及出血事件发生率比较

观察组下肢静脉血栓发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.273，P<0.05）。见表2。

2.2 股总静脉治疗前后管腔直径、最大血流流速、平均血流流速比较

治疗前两组股总静脉管腔直径、最大血流流速、平均血流流速比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组股总静脉管腔直径较治疗前显著下降，最大血流流速、平均血流流速较治疗前显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组股总静脉管腔直径显著低于对照组，最大血流流速与平均血流流速显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 治疗前后两组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1、HIF-1α水平比较

治疗前两组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1、HIF-1α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1水平、HIF-1α较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组HIF-1α显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组HIF-1α显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组治疗前后APTT、PT、TT水平变化

两组治疗前APTT、PT、TT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后APTT、PT、TT有所延长，但与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组不良反应发生率比较

治疗期间两组均未发生严重不良反应，观察组有3例发生低分子肝素钙注射部位局部出现出血点，对应处理后消散;对照组有2例注射局部出现出血点，对应处理后消散。

3 讨论

下肢静脉血栓具有发病率高、病死率高的特点，早期症状体征无特异性，临床漏诊、误诊情况严重。肺栓塞是下肢静脉血栓的严重并发症，具有极高的死亡率。下肢静脉血栓是纤维素原、血小板、红细胞等血液成分在静脉血管内形成血栓，下肢深静脉高发[4-5]。重症监护患者是下肢静脉血栓的高危患者。重症监护患者卧床，静脉血流滞缓，周围静脉扩张，且重症监护患者治疗过程中应用的药物较多，静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，均在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓的形成[6-10]。感染也是引起静脉血栓形成的因素之一。肿瘤、夜间、手术、脱水、应用大量的止血药均可导致血液高凝状态，增加静脉血栓形成的风险，炎症分子在静脉血栓形成中也发挥重要的作用[11-15]。本研究中有93例肿瘤、104例风湿病、82例肾功能不全、25例脓毒症、46例脑卒中，这些疾病均增加患者下肢静脉血栓形成的风险。红血栓或凝固血栓的组成是比较均匀的血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内。白血栓包括纤维素、血小板、白细胞，只有极少量的红细胞。混合血栓包括含白血栓组成的头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。目前临床上对下肢静脉血栓形成的高危住院患者采用的预防措施主要为低分子肝素钙。低分子肝素钙是70年代发展起来的一种新型抗凝药物，被广泛应用于血栓、栓塞疾病的预防及深静脉血栓的治疗，预防血液透析中血凝块的形成[16-17]。应用低分子肝素钙时，应严密观察患者是否有出血倾向，包括大小便颜色、牙龈是否出血、皮肤黏膜是否有出血点，如果发现异常及时通知医生。

近年来越来越多报道温针灸用于血栓性疾病的治疗。支建峰等[18]采用温针灸联合血栓通治疗急性脑梗死患者，结果显示患者灌注情况、脑血流动力学得到显著改善。刘莹莹等[19]采用温针灸结合低分子肝素钙治疗脊髓损伤后下肢静脉血栓，结果显示患者临床疗效得到显著提高。本研究中观察组在低分子肝素钙基础上加用温针灸预防下肢深静脉血栓形成。温针灸是以艾绒加热刺入体内的针柄，将针刺与艾灸相结合治疗疾病的方法，首次出现在《伤寒论》[20]中。《针灸大成》中记载：“近有为温针者，乃楚人之法。其法，针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效……”。温针灸适用于既需要留针而又适宜用艾灸的病症。温针灸结合了针刺与艾灸的功效，以针刺为主，并借助热力出入腧穴，以温通经脉，宣行气血，用来治疗寒滞经络，气血痹阻等疾病。温针灸具有温通经脉、行气活血的作用，適用于经络壅滞的治疗。温针灸在操作过程中应严防艾灸脱落灼伤皮肤。本研究选取血海穴、气海穴、三阴交穴、阳陵泉穴，足三里穴，太冲穴。针刺血海穴化血为气，运化脾血，《铜人腧穴针灸图经》载：“气海者，是男子生气之海也”。此穴有培补元气、益肾固精、补益回阳、延年益寿之功。三阴交穴是十总穴之一，三阴交穴首见于《黄帝明堂经》，将足三阴经气血重组后再行分流。阳陵泉穴配三阴交以活血。太冲穴为肝经的水湿风气由此向上冲行，与足三里穴均为治疗下肢痿痹的常用穴位。本研究中观察组在治疗后股总静脉管腔直径、最大血流流速、平均血流流速均得到显著改善，纤维蛋白原、D-二聚体、内皮素-1、HIF-1α水平均得到显著改善。管腔直径下降说明血液循环加快、血液滞留减少;纤维蛋白原、D-二聚体水平下降提示患者高凝状态得到改善。两组治疗前后APTT、PT、TT均有所延长，但与治疗前比较，差异无统计学意义，且也均在正常范围内。两组均无明显的出血发生，提示两种方法不明显增加出血风险。本文不足之处是研究时间较短，对温针灸改善血流动力学、改善抗凝功能的机制未能进一步分析，期待今后的研究中搜集数据，深入探讨。

综上所述，温针灸结合低分子肝素钙可显著降低ICU患者下肢静脉血栓发生率，改善股总静脉血流动力学指标，并且不显著增加出血风险。

[参考文献]

[1] 李兵.温针灸辅助治疗糖尿病足患者的疗效及对血清中IGF-1和MMP-9的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（1）：164-165.

[2] 郑寒丹，赵继梦，吴璐一，等.温针灸镇痛的临床应用与进展[J].中国组织工程研究，2015，19（42）：6855-6860.

[3] 张晨迪，黄石玺，金镇煜.毫火针联合温针灸治疗特发性面神经麻痹[J].中医杂志，2019，60（2）：172-174.

[4] 董晓荷，吴鸣，曾林芳，等.运动训练对ICU重症患者短期功能状态的影响[J].中国康复医学杂志，2019，34（2）：187-191.

[5] 吴瑞明，钱利，姚磊，等.气压治疗在预防RICU患者下肢静脉血栓的运用效果研究[J].贵州医药，2019，43（2）：279-281.

[6] 雷铃.重视ICU患者下肢远端深静脉血栓[J].基层医学论坛，2018，22（17）：2419-2420.

[7] 杨田军，韦刚，朱春艳，等.单纯重度脑外伤患者深静脉血栓的发生率及其危险因素分析[J].中华危重病急救医学，2019，31（2）：182-186.

[8] 黄莹，王春梅，张毅，等.胸外科术后重症患者下肢深静脉血栓形成及其凝血状态分析[J].中国肺癌杂志，2018， 21（11）：864-867.

[9] 熊炜.气压治疗预防重症监护室患者下肢深静脉血栓的效果分析及对患者住院时间的影响[J].当代医学，2018， 24（10）：118-119.

[10] 刘嘉丽，郭应军，孟繁甦，等.丹参多酚酸盐联合低分子肝素钙治疗ICU气滞血瘀型下肢深静脉血栓患者的临床疗效观察[J].广州中医药大学学报，2019，36（2）：192-196.

[11] 王启松，林静.脊柱骨折手术后下肢深静脉血栓的护理方式与预防研究[J].国际护理学杂志，2019，38（1）：114-115.

[12] 苗素琴，吕德珍，段雅君，等.间歇充气装置与医用弹力袜预防腹腔镜手术患者下肢深静脉血栓效果比较[J].护理学杂志，2019，34（7）：36-38.

[13] 黄莹，王春梅，张毅，等.胸外科术后重症患者下肢深静脉血栓形成及其凝血状态分析[J].中国肺癌杂志，2018， 21（11）：864-867.

[14] 李家秀，王东红.宫颈癌根治术后下肢深静脉血栓的预防进展[J].医学综述，2019，25（2）：291-295.

[15] 王飞凤，谌芳.针对性护理干预在预防下肢骨折术后并发深静脉血栓的效果分析[J].心理医生，2019，25（2）：16-17.

[16] 詹冬明.低分子肝素钙对下肢骨折患者术前静脉血栓的预防疗效观察[J].中国处方药，2019，17（3）：96-97.

[17] 赵艳君，马步国.低分子肝素钙联合普通肝素钠抗凝治疗对原发性肾病综合征患儿尿蛋白和高凝状态的影响[J].广西医学，2019，41（2）：174-177.

[18] 支建峰，廖庆红，徐文文，等.温针灸联合血栓通注射液对急性脑梗死患者脑CT灌注情况、脑血流动力学的影响[J].上海针灸杂志，2018，37（11）：1259-1263.

[19] 刘莹莹，朱靖，马利中.温针灸结合低分子肝素钙治疗脊髓损伤后下肢静脉血栓临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（4）：390-392.

[20] 东汉张仲景.注解伤寒论[M].成无己.北京：人民卫生出版社，2004：137.

（收稿日期：2019-06-26）