PKRP术联合持续负压吸引治疗大体积前列腺增生的疗效分析

陈景强，郝兴发，丁宏毅

（安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院泌尿科，淮南 232007）

经尿道等离子前列腺电切术（PKRP）是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）手术方式之一，可显著改善下尿路梗阻症状，最大限度的保留尿道外括约肌，增加患者术后的控尿功能［1］。临床研究表明下尿路症状约占50岁以上男性的1/3，若长期得不到解决，则会不断加重膀胱结石、肾积水，甚至会诱发尿毒症［2］。然而相比经尿道前列腺切电切术（transurethral incision of the prostate，TURP），PKRP虽降低了腺体术中出血量、手术时间、组织损伤等，但仍会因腺体切除组织过多，冲洗液大量进入血液循环而加重心脏负荷，或因冲洗压强过大，致膀胱过度充盈，造成黏膜水肿、膀胱破裂［3-4］。Chang 等［5］认为，持续负压吸引是外科引流组织脓液、提高创面愈合速度的重要手段，不仅操作简便、无创，也能吸除多余的组织渗液，减少细菌数量，维持液体平衡。故本文选择相关案例进行PKRP术联合持续负压吸引治疗的研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择本院2015年1月～2018年1月150例大体积前列腺增生患者作为研究对象，70例采取PKRP术联合持续负压吸引治疗的患者设为试验组，80例进行PKRP术治疗的患者设为对照组。试验组年龄61～79岁，平均（67.8±5.5）岁；病程2月～14年，平均（7.8±1.2）年；前列腺重量32～78g，平均（54.6±8.2）g；合并膀胱结石6例、血尿3例、尿潴留9例。对照组年龄62～81岁，平均（68.3±5.7）岁；病程2月～16年，平均（8.2±1.3）年；前列腺重量33～79g，平均（55.2±8.4）g；合并膀胱结石5例、血尿4例、尿潴留8例。两组的年龄、病程、前列腺肿瘤、合并症比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。（1）纳入标准：①经直肠指检、超声检查、残余尿量测定等，均符合大体积前列腺增生诊断标准［6］；②反复尿路感染、尿潴留、肉眼血尿、继发上尿路梗阻；③尿流动力学明显改变或残余尿＞60mL；④不稳定膀胱症状严重或前列腺体积＞80mL。（2）排除标准：①合并心、脑、肝、肺功能严重障碍；②术后病理证实为前列腺癌或存在前列腺手术史；③活动性出血、严重尿道狭窄者；④急性感染期或肾功能严重损伤未纠正者。

1.2 方法试验组：行硬膜外麻醉后取截石位，常规消毒后从尿道插入双极等离子电切镜，电切功率160W，电凝功率100W；在电切镜出水口外接负压吸引器，压力0.02～0.05AMpa；电视监视下，详细探查术中标志性的解剖组织，如尿道外括约肌、双侧输尿管开口、后尿道长度、膀胱、精阜等，仔细检查膀胱粘膜梁状改变、萎缩、憩室形成的位置及面积；以精阜作为远端标志，在精阜近端做电凝标志，在膀胱颈6点处切除标志沟深至前列腺包膜、远至精阜电凝标志；沿标志沟分别切除前列腺中叶、两侧叶及12点处的组织；修整前列腺尖部不平滑粘膜组织，注意保护精阜、尿道外括约肌，且边切边电凝止血，避免影响手术视野的清晰度及造成误切；采取Ellik冲洗器将完整腺体切除后，残留在膀胱内的组织、血凝碎块冲洗干净，并收集前列腺碎块送检。再次向无出血点的膀胱内注入200mL～400mL冲洗液后，从尿道拨除电切镜；通过按压腹外膀胱区观察尿线粗细情况，满意后再并放置三腔导尿管，术后以生理盐水持续冲洗膀胱，并对症进行抗感染等治疗及护理。对照组：电切镜出水口接普通胶管引出体外，麻醉方式、手术步骤与试验组一致，两组均随访3～6个月。

1.3 评价指标（1）手术情况：手术时间、术中出血量、前列腺切除组织量。（2）术后情况：膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间。（3）术前、术后3月、6月的国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评估（QOL）、最大尿流率、残余尿量。其中IPSS包括过去1个月的尿不尽感、排尿后2h内又要排尿、排尿中断、尿急、尿线变细、排尿费力、夜尿次数7项，每项0～5分，0～7分表轻度症状，8～19分表中度症状，20～35分表重度症状；QOL为排尿情况对生活质量的影响，0分表非常好，1分表好，2分表多数满意，3分表一般，4分表多数不满意，5分表不愉快，6分表很痛苦。（4）并发症。

1.4 统计学处理所有数据均采用SPSS22.0统计学软件处理；“n（%）”形式录入计数资料，并以χ2检验，等级资料用秩和检验；“mean±SD”形式录入符合正态分布的计量资料，结果用t检验；检验水准：P＜0.05示比较结果有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较试验组的手术时间（81.29±8.75）min、术中出血量（136.22±13.54）mL，显著低于对照组的手术时间（94.38±10.69）min、术中出血量（183.27±18.36）mL，差异均有统计学意义（P＜0.01）；试验组和对照组前列腺切除组织量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后情况比较试验组膀胱冲洗时间（31.36±5.28）h，显著低于对照组膀胱冲洗时间（34.25±6.37）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组和对照组导尿管留置时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后情况比较

2.3 两组术前、术后3个月、6个月的IPSS、QOL、最大尿流率、残余尿量比较两组术前、术后3个月、6个月的IPSS、QOL、最大尿流率、残余尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术前、术后3月、6月的IPSS、QOL、最大尿流率、残余尿量比较

2.4 两组并发症发生率情况比较试验组发生1例血尿、1例尿道狭窄、2例尿失禁、3例膀胱痉挛、1例感染，并发症发生率11.43%；对照组发生3例血尿、4例尿道狭窄、1例电切综合征、2例尿失禁、7例膀胱痉挛、3例感染，并发症发生率25.00%，显著高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

BPH的发病机制繁多，目前主要考虑与前列腺间质细胞增殖及凋亡失衡、腺体上皮细胞功能有关，并随着下尿路梗阻程度的加重，逐渐出现膀胱逼尿肌与括约肌协同紊乱，进而导致患者排尿功能障碍，引起一系列的泌尿系统症状，甚至是肾功能破坏而贫血［7-8］。同时，由于残余尿量的增加和尿液在膀胱停留时间的延长，尿液中的细菌杂质可不断生长、沉积，不仅可引起前列腺炎或其他泌尿系统感染性疾病［9］；也会形成膀胱结石，造成上尿路积水，致前列腺体积不断增大，进一步加重尿路梗阻症状［10］。以往，大体积BPH通常以TUIP、开放性前列腺摘除术治疗为主，力求完整切除病灶，预防术后复发。但此类手术常致患者术中出血量大、术后恢复缓慢、深部组织感染、括约肌与前列腺包膜损伤严重，甚至是包膜穿孔。BPH治疗中、小体积的微创技术以往多见于经尿道前列腺电切术，通过临床学者的进一步改良，近年来逐渐应用于临床，但术中冲洗液吸收过多，仍然在影响着患者的血液动力学稳定及手术时间［11］。本研究结果显示试验组的手术时间、术中出血量显著低于对照组，这是因为持续负压吸引能及时吸除术腔内的液体，防止黏膜过度水肿、充血，从而降低膀胱压力，提高手术的安全性、缩短手术用时。

需要注意的是，膀胱三角区、输尿管及输精管等重要组织会因负压吸引连接时、负压吸引压力过大而出现过度收缩性损伤，电切时应暂时关闭或调低负压吸引，确认各区域解剖结构后再行腺体切除［12-13］。为保证术野清晰，PKRP术中会进行冲洗液持续冲洗，以维持相对稳定的腔内压力，避免压力骤然降低引起受损的小血管破裂、粘膜或手术创面再次出血［14］。不过，PKRP术联合持续负压吸引因为腔内压力相对单纯进行冲洗液持续冲洗的腔内压力低，创面及小血管破裂反而易发现并及时止血，进而在不影响前列腺切除组织量的基础上，减少了膀胱冲洗时间。两组的导尿管留置时间及住院时间比较无明显差异，这提示负压吸引并不会增加组织副损伤和影响临床疗效。因此，两组术前术后的IPSS、QOL、最大尿流率、残余尿量均有明显改善。IPSS反映了下尿路梗阻情况，残余尿量是评估BPH进展的指标之一，将其控制在正常范围，一定程度上可减少腺体内炎性细胞的浸润，从而延缓腺体上皮组织损伤、前列腺泡的破坏，降低前列腺钙化的几率［15-16］。

对照组的并发症发生率显著高于试验组，可见PKRP术联合持续负压吸引治疗大体积前列腺增生的疗效负压吸引可保持尿路通常，促进炎性因子代谢，减少泌尿系统功能性损伤。但腺体摘除后若不对挛缩的膀胱颈进行处理，仍会促使下尿路梗阻持续进展，故而，在今后的临床中还需根据患者临床症状、体征进一步优化手术治疗，以到达BPH的长远改善。