腰方肌阻滞联合静脉镇痛在腹腔镜下子宫悬吊术中的应用价值

钟爱群 彭荣芳 林 芳 王 敏 彭丹丹

(佛山市高明区人民医院，1 麻醉科，2 妇产科，广东省佛山市 528500)

子宫悬吊术是治疗子宫脱垂的手术方式，但术后常出现明显的疼痛感，给患者的生活质量造成负面影响，而且可能会影响到患者的免疫功能，不利于患者恢复[1]。临床上对患者实施静脉镇痛，取得了一定的效果，但为了保证安全，基本使用最低有效剂量，甚至在最低有效剂量以下，导致镇痛效果不佳，不良反应发生率高[2]。有研究证实[3]，腰方肌阻滞具有显著超前的镇痛作用，可增强手术的镇痛效果。但目前尚未见关于腰方肌神经阻滞联合静脉镇痛在腹腔镜下子宫悬吊术中应用的相关报道。本研究拟通过探讨腰方肌神经阻滞联合静脉镇痛在腹腔镜下子宫悬吊术中的应用价值，为临床应用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年11月到我院行子宫悬吊术治疗的子宫脱垂患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《子宫脱垂中医诊疗指南》[4]中子宫脱垂的诊断标准；(2)接受子宫悬吊术治疗；(3)自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：(1)全身状况不良，不耐受手术者；(2)合并外阴炎、阴道炎、盆腔炎等炎症者；(3)合并子宫颈或阴道溃疡者；(4)合并宫颈或宫体有恶性病变者；(5)处于月经期、妊娠期及哺乳期患者；(6)合并心、肺、肾功能不全者。最终纳入患者82例，按照随机数字表法分为观察组(n=41)和对照组(n=41)。观察组年龄43～65(48.34±4.39)岁；生育1次者23例，生育≥2次者18例；子宫脱垂Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为15例、14例、12例。对照组年龄44～66(48.25±4.12)岁；生育1次者22例，生育≥2次者19例；子宫脱垂Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为14例、13例、14例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用静脉镇痛治疗。术前常规禁饮、禁食，术中予静脉吸入复合全身麻醉，术后采用镇痛泵经静脉输注地佐辛 (扬子江药业集团有限公司；国药准字H20080329)、曲马多(湖北潜江制药股份有限公司；国药准字H10980060)镇痛。取地佐辛20 mg、曲马多100 mg与生理盐水100 mL混合，输注速率为2 mL/h，单次追加1.5 mL,间隔15 min按压次。

1.2.2 观察组 采用腰方肌阻滞联合静脉镇痛治疗。在全身麻醉后手术开始前于B超引导下行腰方肌阻滞，取1%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060137)10 mL+2%利多卡因(北京市永康药业有限公司；国药准字H11020558)10 mL，稀释至40 mL，两侧腰方肌各注入20 mL。其余步骤同对照组。

1.3 观察指标 比较两组患者术后1 h、12 h、24 h的VAS评分[5]，其中0分为无痛，10分为剧痛，分值越高疼痛程度越大。记录并比较两组患者术后镇痛药物使用情况及术后不良反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，其中计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 观察组患者术后1 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 术后镇痛药物使用情况比较 观察组患者术后镇痛药物的使用时间短于对照组，使用量少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后镇痛药物使用情况比较 (x±s)

2.3 术后不良反应情况比较 观察组的不良反应总发生率(4.88%)低于对照组(19.51%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应情况比较 [n(%)]

3 讨 论

子宫脱垂[6-7]是指子宫从正常的位置沿阴道下降，宫颈外口位于坐骨棘水平之下，严重者子宫全部脱出于阴道口之外。子宫悬吊术是治疗子宫脱垂的手术方法，麻醉效果对子宫悬吊术的疗效有较为关键的作用。近年来腰方肌阻滞广泛应用于腹部手术镇痛，如腹膜透析置管术、小儿脐疝修补术、腹式全子宫切除术、胃癌手术等[8-9]。传统盲探的方法由于患者解剖个体差异化可能导致麻醉效果不理想，且有误入神经血管的风险，导致局部血肿、神经损伤及局麻药中毒等并发症[10]。B超引导下腰方肌阻滞明显提高了麻醉效果，并减少了局麻药的用量，显著降低并发症的发生率[11]。

本研究结果显示，观察组患者术后1 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组，术后镇痛药物的使用时间短于对照组，使用量少于对照组，不良反应总发生率低于对照组(均P<0.05)。董莹[12]研究显示，采用神经阻滞可提高患者术后的镇痛效果，减轻术后疼痛感,减少术后镇痛药物的使用与不良反应，与本研究结果一致。有研究证实[13]，神经阻滞联合静脉镇痛可提升麻醉效果,使患者术中血流动力学指标、循环系统保持稳定。静脉镇痛前期具有良好镇痛效果，但后期镇痛作用减弱。究其原因，可能是实施子宫悬吊术初期伤口疼痛得到明显缓解，而随时间的延长伤口逐渐疼痛，引起患者烦躁，使镇静效果减弱[14]。采用腰方肌阻滞治疗可实时显现阻滞区域的解剖结构，麻醉医生在B超下可观察到麻醉药的扩散情况，大大提高了镇痛效果，减少局麻药的用量，加快麻醉的起效时间，且维持时间较长[15]。由于本研究样本量较小，结果可能存在一定的偏倚，还需更大样本的研究进一步证实。

综上所述，腰方肌阻滞联合静脉镇痛可提高腹腔镜下子宫悬吊术的镇痛效果，减轻患者术后的疼痛感，减少药物的使用量及不良反应，值得临床推广。