经会阴前列腺穿刺与经直肠前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断的初探

袁小旭，邱剑光，朱雨沫，林雪花，庞国福，邓建，谢群*

前列腺癌（PCa）是男性最常见的癌症，但其检测方法和诊断技术存在争议。前列腺活检目前是为诊断PCa 最有价值的技术［1］，其中经直肠前列腺活检是PCa 检测的金标准，在世界范围内已经进行了几十年。然而，这种方法低估了PCa 的发生率，假阴性率高达49%［2］。经直肠前列腺活检还可能导致严重并发症，如直肠出血、发热、败血症、血尿和急性尿潴留［3，4］。针对直肠前列腺活检假阴性率高、并发症多的特点，部分专家建议采用经会阴方法，旨在提高前列腺活检的检出率和安全性，但两种方法的检出率差别有不同报道［5，6］，包括一些随机对照试验（RCT）的结果［7-9］。本研究回顾分析两种穿刺方式的穿刺阳性率及并发症情况，目的是提供我们的临床数据和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾分析2017 年1 月到2019 年12 月行前列腺穿刺活检的病例，包括经直肠组187 例，经会阴组68 例。从病例中检索以下数据，并在两组之间进行比较：年龄、身高、体重、血清PSA 水平、前列腺大小、PSA 密度、前列腺癌检出率和并发症（如因急性尿潴留、直肠出血、严重血尿、发热和败血症入院）。前列腺穿刺活检的指征［4］：①直肠指检发现结节；②影像学发现异常信号；③PSA＞10 ng/mL；④PSA 4～10 ng/mL，f/tPSA 异常或PSAD 值异常。

1.2 仪器

设备使用BK medical 的ProFocus 2202 彩色多普勒超声诊断扫描仪，使用双平面直肠探头，探头频率5.0～10.0 mHz。配合经会阴部前列腺穿刺专用引导架，Bard 自动活检枪（配18 G 活检针）。

1.3 方法

所有患者均接受术前血液和尿液检查，以确保无出血倾向或尿培养阳性。使用抗血小板或抗凝剂治疗的患者在进行活检前必须停止用药。所有患者术前2 h 均采用磷酸钠直肠灌肠，并口服预防性抗生素（500 mg 可乐必妥）。对于经会阴前列腺活检患者在手术前1 小时使用利多卡因凝胶会阴区域涂抹。每次手术持续时间为5～15 min。

1.3.1 经会阴穿刺 术前无需清洁灌肠、口服抗生素。骶尾神经阻滞后，取截石位，常规消毒铺巾，超声探头消毒并套上乳胶套并于内滴入石蜡油、套外也采用石蜡油润滑。超声扫描前列腺，了解有无异常结节。选择会阴部距肛门上方约2 cm、正中线两侧各旁开约1.5 cm为穿刺点，在前列腺两侧旁正中线上底部、中部、尖部各穿刺1 针，前列腺两侧外周带各穿刺2 针，共10 针。如异常结节，加穿1～2 针。穿刺部位无菌纱布覆盖并加压20 min。术后无需常规使用抗生素，如感染发热需积极抗感染治疗。轻度血尿可嘱多饮水，疼痛予对症治疗，如尿潴留则需留置尿管。

1.3.2 经直肠穿刺 术前给予清洁灌肠，口服抗生素（常用左氧氟沙星）。患者左侧卧位，屈髋抱膝，0.5%碘伏溶液消毒肛周及直肠，10%利多卡因表面麻醉，超声探头消毒并套上乳胶套并于内滴入石蜡油、套外也采用石蜡油润滑。超声扫描前列腺，了解有无异常结节。在前列腺两侧底部、中部的外周、偏中线各穿刺1 针，前列腺两侧尖部各穿刺1 针，共10 针。如异常结节，加穿1～2 针。术后碘伏纱布塞入肛门压迫消毒、止血，纱布随大便排出即可。术后常规使用抗生素1～2 天，如感染发热则需升级抗生素。轻度血尿可嘱多饮水，疼痛予对症治疗，如尿潴留则需留置尿管。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t 检验，以P＜0.0 5 为检验标准。

2 结 果

与接受经直肠活检的患者相比，经会阴活检患者的临床特征、前列腺癌检出率和并发症总结见表1。两组的年龄、体重、身高、PSA、前列腺体积、PSA 密度没有显著差异。

表2 为分层方法的两组患者前列腺癌的检出率。两组前列腺癌总检出率无统计学差异（34.7%vs. 29.4%，P=0.423）。在按血清PSA 水平分层、PSA密度或临床分期分层，两组前列腺癌检出率无统计学差异。

两组患者前列腺穿刺病理结果无统计学差异（P＞0.05）。穿刺后经直肠组和经会阴组的血尿发生率分别为40.1%、42.6%，尿潴留发生率分别为6.9%、7.3%，直肠出血发生率分别为1.1%、0%，感染发生率分别为9.1%、1.5%，差别无统计学意义（P＞0.05）。穿刺后经直肠组和经会阴组的会阴肿胀的发生率分别为2.6%、13.2%，两组有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨 论

前列腺癌的确诊依赖于前列腺穿刺活检，穿刺技术逐渐发展、演变。穿刺针数由最开始Hodge等人提出的六针穿刺逐渐演变到现在常规的10针、10 针甚至饱和穿刺，穿刺的途径由传统的经直肠前列腺穿刺到经会阴穿刺，由系统的随机穿刺到MRI 靶向定位穿刺。对于两种不同穿刺路径的对比研究表明，经会阴穿刺途径明显减少感染发热、直肠出血，这也与我们的研究结果一致，经直肠前列腺穿刺活检最严重的并发症是术后感染［10，11］，甚至出现脓毒血症、死亡。随着对于该技术的认识更加透彻，术前需要口服抗生素、清洁灌肠，术后也需要静脉使用抗生素1～2 天。在病床周转率越来越快、病人越来越多的情况下，这种术式适应不了这种快节奏。而经会阴穿刺的方式可以使得患者当日出院、甚至门诊穿刺亦可。特别是有感染倾向的患者，比如糖尿病、既往前列腺炎、留置尿管的患者，我们更应该选择经会阴穿刺活检。虽然经会阴穿刺患者的会阴肿胀发生率更高，但相比感染，可接受程度更高。研究表明经直肠前列腺穿刺活检患者的耐受度更好，但笔者认为部分患者在前列腺尖部穿刺时需要穿刺经过盆底肌肉，不少患者在尖部穿刺的时候还是比较疼痛。经会阴穿刺需要较充分的麻醉，笔者采用骶神经阻滞效果较好，患者的耐受度较高。

表1 两组的患者特征、前列腺癌检出率和并发症

表2 两组分层前列腺癌检出率比较

Cerruto MA 等［12］人的研究发现经会阴穿刺活检对于移行带、前列腺尖部肿瘤的穿刺活检更准确。国内学者谢少伟等［13］认为经会阴穿刺增加前角穿刺能提高穿刺的阳性率。笔者暂未统计两种不同术式在这些部位穿刺阳性率，但笔者个人体验经会阴穿刺正对前列腺尖部，这种穿刺方式能提高尖部穿刺阳性率在情理之中。而移行带在靠前列腺中线且相对靠尿道前方，经直肠穿刺是从后方刺入，通常难以到达移行带，因此穿刺阳性率也理应偏低。

近年来，采用MRI 靶向定位穿刺活检的阳性率高于传统的系统随机穿刺，而且穿刺针数以及并发症更少［14，15］，但对于靶向活检的最终临床意义尚需要更多的临床积累。Kasivisvanathan V 的研究对于有前列腺癌临床风险的患者，使用MRI和MRI 靶向前列腺活检的风险评估均优于标准的经直肠超声引导活检［14］。Baco E 等［16］研究却显示MRI 与经直肠超声引导活检的方法对有显著临床意义的前列腺癌（csPCa）检测结果基本一致，但在Baco 的研究中MRI 靶向穿刺组其实包括了MRI 阴性而行系统随机穿刺的患者，把这部分患者加到计算中实际上把MRI 靶向穿刺的阳性率降低了。Siddiqui MM 等［17］的调查显示在接受疑似前列腺癌活检的男性中，MRI 靶向活检与超声引导活检相比，高风险前列腺癌的检出率增加，低风险前列腺癌的检出率降低。虽然MRI 靶向穿刺可以采用经直肠穿刺，也可以采用经会阴穿刺，但笔者认为经会阴穿刺可能与MR 融合更加直观，更加容易操作。因此早期开展经会阴穿刺前列腺活检可能更有利于后续开展靶向穿刺。

综上所述，超声引导下经直肠、经会阴前列腺穿刺活检均为前列腺癌诊断的有效方法。经直肠前列腺穿刺有更高的感染发生率，而经会阴穿刺的会阴肿胀发生率更高。可以根据不同需求采取所需要的穿刺方式。