聚桂醇硬化与外科手术治疗痔病的短期疗效对比分析

杨义超 常媛媛 陈玉杰 杨亮 韩静 熊英

痔病是临床上常见的肛肠疾病。研究显示，美国每年因痔病而就诊的人数约250万[1]。目前，外科手术是治疗痔病的常见且有效术式，但常伴有明显的术后疼痛和并发症[2]。硬化治疗通过在黏膜下注射药物，使组织纤维化，进而起到固定组织、减少出血等作用，是治疗食管胃底和下肢静脉曲张的常用方法。我们对内镜下硬化治疗与外科手术治疗的疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2019年10月我院收治的痔病病人93例，依据入院日期的奇偶数，将其随机分为研究组和对照组两组。两组病人一般临床资料比较见表1。两组病人性别、年龄、病程、痔类别、痔分级、合并症等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：痔的诊断及分期参照中华医学会制订的《痔临床诊治指南(2006版)》中的相关标准[3]，既往未行痔的有创治疗，病人或其授权亲属签署知情同意。排除标准：合并有炎症性肠病、直肠脱垂、结直肠肿瘤或直肠息肉等疾病者；曾行痔手术或肛管直肠手术；合并严重的心肝肾疾病或精神疾病；合并凝血功能障碍，或正在口服抗凝药，无法停服；临床资料不完整或其他不能配合研究。

二、方法

1.研究组采用聚桂醇硬化治疗。病人取左侧卧位，行全结肠镜检查，确认无其他部位出血，明确痔核位置和数目，更换GIF-Q260J治疗胃镜，于内镜前端安装透明帽，置入一次性内窥镜用注射针，分别于痔核处行黏膜下注射，每个部位注入混有美蓝的聚桂醇1～2 ml，以黏膜呈灰白色为宜，然后应用透明帽压迫针孔处止血。见图1。

表1 两组病人一般资料比较

2.对照组采用外科手术治疗。均在术前完善结肠镜检查除外其他部位出血，再在全身麻醉下行痔手术治疗。病人取截石位，常规消毒、铺巾，分叶肛门镜扩开肛门，分别将3、7、11点内痔牵出，并固定；混合痔病人先将对应处外痔部分切除；在齿状线上方0.5 cm处钳夹固定内痔部分，10号丝线将其结扎，并切除多余部分；仔细止血，确认无出血后，纱布填塞，加压包扎。

3.观察指标：临床疗效评价包括治愈、显效、有效和无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。主观感受评价采用欧洲五维健康量表(European Quality of Life-5 Dimensions，5-level version，EQ-5D-5L)和Vaizey大便失禁评分量表评估两组病人治疗前及治疗12周时主观感受的变化[4]。术后并发症包括术后疼痛、感染、尿潴留、直肠狭窄等。

三、统计学方法

结 果

1.临床疗效比较：两组病人均顺利完成治疗。研究组4例失防，44例随访成功，其中治愈21例，显效11例，有效8例，无效4例，总有效率90.91%；对照组3例失防，42例完成随访，其中治愈23例，显效13例，有效4例，无效2例，总有效率95.24%。两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较(例，%)

2.主观感受比较：两组病人治疗前EQ-5D-5L和Vaizey评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后，两组病人EQ-5D-5L评分较同组治疗前有所降低，Vaizey评分较前有所升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3.两组并发症的比较：研究组出现术后肛门疼痛3例、发热2例、尿潴留0例、直肠狭窄0例，并发症发生率为9.09%(4例/44例)；对照组术后出现肛门疼痛9例、发热3例、尿潴留2例、直肠狭窄1例、肛缘水肿2例，并发症发生率为28.57%(12例/42例)。研究组并发症率低于对照组(P<0.05)。

表3 两组主观感受比较

讨 论

大多数痔难以自愈，呈反复发作，部分病人还会出现恐癌心理，出现严重的心理创伤。改变饮食和排便习惯、外用药物可以暂时缓解症状，但一般不会祛除痔病，长期作用有限[5]。

痔的有创治疗方案很多，选择一种合适的方案确极为困难。外科手术治疗，其技术相对成熟，效果显著，对于重度内痔、单纯外痔或以外痔为主的混合痔、以及伴有绞窄或血栓等并发症的复杂痔病人，手术切除非常有效[6]。但对于程度较低的内痔，则需考量术后并发症。研究显示，尽管手术技术不断提高，但痔切除术后出血的发生率仍在1%～2%[7]，急性尿潴留甚至可高达15%[8]，术后的疼痛更是排在500余种外科手术的第23位[9]。

硬化治疗通过向血管内注射刺激性药物，破坏血管内皮细胞，激活内外源性凝血途径，促进局部血栓形成，堵塞扩张的痔血管；另外，注入到黏膜下的硬化剂还可刺激周围组织形成无菌性炎症，促进纤维组织的增生，继之出现纤维化，起到局部固定作用。Moser等[10]研究显示，应用聚多卡醇泡沫剂治疗Ⅰ级痔的首次成功率可达88%。Tomiki等[11]对Ⅱ、Ⅲ级内痔病人进行研究显示，内镜下硬化的成功率可达95.8%，1年复发率仅为8.3%。Zhang等[12]对30例Ⅰ～Ⅲ级痔病病人进行了透明帽辅助下的聚桂醇硬化治疗，结果显示仅1例病人在术后第4天出现了里急后重感，其余病人均未出现并发症，30例病人随访4周均未再出现便血。

本研究结果显示，两组整体疗效及总有效率相当，但硬化组术后并发症减少，且未出现尿潴留、直肠狭窄等。与付鑫垚等[13]的研究结果一致。我们引入了EQ-5D-5L评估病人治疗前后健康状态，引入Vaizey评估病人直肠肛管生理功能的变化，两组病人治疗前后组间及组内均未见差异，提示硬化治疗不会增加病人主观不适，不影响直肠肛管正常生理功能。

聚桂醇并不是唯一应用于痔病硬化的药物，还有很多其他药物应用于临床。由于硬化用药不同，也可能会导致临床疗效的差异。有必要规范硬化剂种类。另外，现有的硬化治疗研究样本量较小(多在100例以内)，随访时间较短(多数不超过1年)，缺乏足够的循证医学证据。