病案质量管理在构建医疗质量安全管理体系的作用

邢晓伟

【摘 要】一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。病案所记录的相关信息可以评价各项医疗质量指标，分析人员现状及动态情况，并为医院的医疗质量安全管理提供了相关信息，病案质量管理在构建医疗质量安全管理体系中发挥着至关重要的作用。

【关键词】病案质量管理;医疗质量;安全管理体系;作用

病案具有无可替代的证据身份和信息姿态，使得病案质量管理在医疗质量安全监控与持续改进等医院管理的诸多方面发挥着积极的重要作用。

1 病案质量管理与医疗质量安全

1.1 相关概念

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量包括两方面的内容，病案的书写质量和表述的医疗质量，其中，病案的书写质量实规范格式的外在质量，表述的医疗质量是医疗质量的内涵治疗[1]。外在质量是基础，内涵质量是关键。病案质量管理是为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程，从而对医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。

医疗质量安全管理是指，通过制度相关的医疗质量目标和质量方针，对医疗质量进行策划，建立起医疗质量保证体系，而实施的持续的医疗质量控制和质量改进相关措施。医疗质量安全管理的重点是提高医院的医疗质量和安全质量，使医疗服务达到更高的水平，以满足患者的医疗要求[2]。

1.2 医疗质量安全管理体系的建构

医疗质量安全管理体系的建构涉及学科发展、医疗质控和患者安全三个重要组成部分[3]。首先，提高医疗质量安全需要重视医疗学科的发展建设，从量的提升而言，要做好增加医院门诊量、出院病人数、手术量等，从质的提升而言，要提高CMI指数，增大三、四级手术的占比，还要有效率的进步包括降低平均住院日等手段。医疗的质量控制管理工作不同于医疗学科的发展，不能直接导致提升工作量和工作难度的效果，但有助于实现工作流程的合理性顺畅性，保障医疗质量的稳定性[3]，医疗质控犹如开车时把稳的方向盘，可以使得車辆在正确的道路上平稳前进做好患者安全工作。在这一部分中，病案质量管理是医疗质控的重要组成部分。患者安全管理要求医疗过程中主动对患者治疗时存在的风险进行识别，并设计相对应的防控方案，通过风险管理等手段及时发现后，及时采取相应措施予以消除，针对已经出现医疗纠纷时通过合理且专业的处置方法，确保问题被公正平缓的解决，改善医患关系。在患者的安全管理中，病案是患者治疗过程的全纪录，在解决医患纠纷问题时既是患者的治疗依据，也是医务工作者维权的有力证据，因此，病案质量管理是医疗质量安全管理体系建构的重要一环。

2 病案质量管理在构建医疗质量安全管理体系的作用

2.1 在医疗质量监控中的循证作用

医疗质控的重要组成部分就是病案质量管理，病案不仅如实反映出了患者治疗的全过程，还可以提供医院科室、医生的治疗水平。病案首页信息可以反映科主任的管理质量及由其管理质量所引发的数据效应，病历中的病程记录可以反映医疗核心制度的执行情况，从中还可提取医疗质量相关信息[4]。除此之外，辅助检查报告单记录了医技科室的检查结果，从中可以提取出辅助科室的管理质量和技术水平。因此，病案质量管理在医疗质量监控中发挥着重要的循证作用。

2.2 对医疗质量的评估与持续改进的调整作用 病案首页详细记录了患者的统计学资料，通过这些资料，院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控，特别是从全院疾病谱、各科疾病谱三年比照分析中，可以发现重点科室的投资方向，人力资源的配备，技术力量的调整，先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持[5]。上级部门也可以通过这些统计资料对医院业绩进行评估。

3 病案质量管理相关对策

3.1 完善病案质量管理体系建设

发挥院、科两级体系的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查病案质量，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现病案质量管理中存在的问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

3.2 重视医疗文件的内在质量 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

3.3 强化病案质量风险管理 提高风险管理意识，做到警钟长鸣[6]。要逐步强化各科室的病案风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理由于病案引起的医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，既要保障患者对治疗全过程的知情权，同时也要增强医护人员自身的维权意识。

参考文献

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